颅颌面骨骼手术入路精要

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1、颅颌面骨骼手术入路精要第六章头皮冠状入路头皮冠状或双侧颞部切口是一种显露包括颧弓在内面中上部骨骼的多用途手术入路，并发症发生率很小。其主要优点是手术瘢痕隐藏于发际内，即使延长到耳屏前，瘢痕也不明显。外科解剖头皮的解剖层次头皮的主要解剖层次（图6.1）可以记为“SCALP”：S，皮肤；C，皮下组织；A，肌肉和腱膜；L，疏松网状组织；P，颅顶骨膜。头皮的皮肤和皮下组织彼此连接紧密，术中很难分离，这一点与身体其他部位不同。真皮下的皮下脂肪内含有很多毛囊和汗腺。皮下脂肪组织和肌肉腱膜层间无明显的间隙瘢痕存在。肌肉腱膜层（习惯上又被

2、不恰当地称为仅指腱膜的“帽状腱膜”）是由双侧额肌（颅顶肌），枕肌，耳周肌肉和宽大的腱膜组成。腱膜是真正的帽状结构，分为两部分，包括延伸于额肌和枕肌之间的颅顶腱膜以及向两侧延伸的颞顶筋膜。进一向下与面部浅筋膜(SuperficialMusculAponeuroticSystem,SMAS)融合。双侧额肌均起自于帽状腱膜，附着于眉弓处真皮层。在前额中线帽状腱膜将四边形的额肌分为两个部分。28颅颌面骨骼手术入路精要帽状腱膜为致密的，有光泽的纤维组织，大约0.5mm厚，位于枕肌和额肌之间。当其活动时，由于皮肤和脂肪与之紧密附着而随

3、之活动。在侧面，帽状腱膜变得疏松，习惯上称之为颞顶筋膜。颞浅动脉即位于其中或其浅面。帽状腱膜下的筋膜平面通常称为“疏松网层”或“腱膜下平面层”。该层很容易分离，可以将皮肤，皮下组织和肌腱膜层从颅骨骨膜上剥离起来。头皮撕脱伤时，下方暴露的多为骨膜。额肌收缩时帽状腱膜下疏松组织允许皮肤与骨膜间相互移动。大体解剖也显示帽状腱膜是一个可能独立运动的层面。显露颌面骨骼之所以采用冠状入路，就是因为该层容易剥离。在前方，帽状腱膜下筋膜与疏松的网状组织相延续直到眼轮匝肌处。侧面，它附着于颧骨的额突。沿着颧弓表面向下延续，到达外耳道和乳突上

4、方，与上项线骨膜相融合。颅骨骨膜尽管与颅骨缝隙紧密附着，但可以从骨面剥离。当骨膜被剥离后，创缘常常收缩而至创口增大。颞顶区解剖层次颞顶筋膜是皮下最表浅的筋膜（图6.1），通常称为“颞浅筋膜”或“SMAS颧骨上筋膜”28颅颌面骨骼手术入路精要。它由上方的帽状腱膜延续而来，向下与面部SMAS连续（图6.2）。由于筋膜恰位于皮肤下方，有时切开时不易辨认。头皮的血管，如颞浅血管束，与皮下脂肪毗邻，即走行于此筋膜的表面。而运动神经，如面神经颞支走行于其深面。帽状腱膜下筋膜在颞顶区发育良好，可以作为一个层次进行分离，这就是标准的冠状入

5、路。（图6.2）。颞筋膜是颞肌的筋膜。此筋膜较厚，起自颞上线，并与上方的骨膜融合（图6.1）。颞肌附着于颞筋膜深面和整个颞窝。在眶上缘水平，颞筋膜被分为深浅两层，浅层附着于颧弓内侧。两层中间有少量的脂肪组织，称为“颞浅脂垫”。翻开颞筋膜深层可以显露另一个脂肪层，即颊脂垫的颞部，，它是颊脂垫向上在颧弓下的延续。该脂肪垫将颞肌与颧弓和咬肌分开，便于运动功能。面神经颞支面神经颞支在眉上区域又称为额支。支配额肌，皱眉肌，降眉肌，和眼轮匝肌的部分运动。神经损伤后表现为不能抬眉和皱眉。面神经颞支离开腮腺后恰位于颧弓下方（图6.3）。通

6、常的走行路线位于耳屏前0.5cm与眉毛外侧上1.5cm之间，在外耳道前壁前大约2cm处跨过颧弓表面，变异范围是外耳道前0.8~3.5cm(图6.4).颞支跨过颧弓表面，走行于颞顶筋膜深面，位于颞顶筋膜和颧弓骨膜，颞筋膜浅层和帽状腱膜下筋膜融合层之间（图6.1）。神经继续向前下方走行于颞顶筋膜深面（图6.5），在不超过眶上缘水平上2cm28颅颌面骨骼手术入路精要内进入额肌。沿途发出3~4个分支。前支支配眼轮匝肌上部和额肌，后支分布于耳前肌。眶内壁眶内壁由多块骨骼组成：上颌骨额突，泪骨，筛骨迷路纸样骨板和部分蝶骨小翼。眶内壁功

7、能划分可分为前，中和后三部分。眶内壁前1/3：眶内缘和眶内壁前1/3由上颌骨额突，额骨上颌突和泪骨组成。泪囊窝位于泪骨前后嵴之间。泪前嵴是上颌骨额突的延续，泪后嵴是泪骨的延伸。鼻外侧骨内包绕有鼻泪管，开口鼻腔下鼻甲下方。眶内壁中1/3：眶内壁中1/3主要由筛骨迷路的纸样骨板构成，很薄，但因有筛窦支撑，而具有一定的强度。其中主要的血管结构是筛前动脉和筛后动脉。筛前和筛后动脉以及伴随神经位于筛板水平的额筛缝间或其上方的孔道内。筛前动脉孔位于泪前嵴后约24mm处（图6.6）。筛后动脉孔（25%呈多孔状）位于泪前嵴后约42mm处。

8、筛后动脉与视神经间距一般在3mm内。眶内壁后1/3：眶内壁后1/3由包绕视神经孔和眶上裂较厚的骨骼构成。外科技巧冠状切口入路可用于显露面中上部的不同区域，28颅颌面骨骼手术入路精要解剖层次和暴露范围取决于特定手术的操作需要。在某些情况下可以从切口边缘直接进入骨膜下剥离，用小刀沿着颞上线将骨膜向前解剖，而