急诊心律失常的处理

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1、急诊心律失常的处理江苏省中医院陈凯内容快速型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗常用心律失常药物用法快速型心律失常的诊断和治疗约2%的急诊病人主诉有心动过速。其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）。宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。流行病学快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动

2、过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。临床评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。症状和体征是否由心动过速引起？窄QRS波心动过速的诊断流程窄QRS波心动过速心室率规则心室率不规则窦性心动过速规则房速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑心房颤动紊乱性房速不等比下传房扑窦性心动过速心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100～150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮

3、酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。阵发性室上性心动过速临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160-220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速发作时的体表心电图处理原则伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激

4、或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：①ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。②腺苷首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。③维拉帕米首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。④地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。⑤普罗帕酮首剂

5、70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。注意事项伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。心房扑动心电图表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在250~350次/分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规

6、则的RR波，少数情况下不规则下传，RR呈不规则状。AFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。AVLAVFV1V2V3V5V6IIIAVLV1AVLAVLV1AVLV1V1V4V1IIIAVR典型房扑心电图（纸速25mm/s）。房扑的急性期治疗药物直流电复律心房快速起搏选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电复律（成功率>95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。对房室呈1:1传导（往往是通过旁

7、路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。药物治疗减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β阻滞剂。对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。药物转复房扑：胺碘酮适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。普罗帕酮顿服6