河南二级医院标准6 检验(二级 定稿)

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1、河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、贯彻落实卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全（6分）2221、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应能开展临床血液学检验、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验；开展项目数超过200项。每年新增检验项目的比率应达到1％以上；开展的项目和检验方法不

2、超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录2、按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接受及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、教育培训等制度的建立与执行情况3、认真贯彻

3、执行卫生部《全国临床检验操作规程（第3版）》和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程未执行的不得分，开展基本常规项目数每少于5％扣1分，有超出卫生部检验项目目录的项目或方法每项扣1分制度不健全扣2分，执行有缺陷扣1分每缺一项扣1分，执行有缺陷扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可（4分）3、临床检验实验室集中设

4、置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（6分）132221、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求重点核查PCR实验室、HIV初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享核查检验部门设置与检验收费项目清单2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室

5、出具报告3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况未达到规定要求不得分未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分病房留取、送检标本注意事项规定不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、临床检验实验室布局与流程安全、合理

6、，并符合医院感染控制和生物安全要求（13分）21111、建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括：——实验室内务管理制度——工作人员安全防护制度——实验室安全防护制度——标本采集运输制度——菌、毒株保管制度——安全应急处理制度——废弃物处理制度现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况2、实验室有相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合

7、要求3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）4、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分，制度、处理流程等未实施各扣1分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.3分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分22

8、11115、实验室生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效保证工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散6、建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。现场查看7、严格执行标准预防，避免职业暴露。操作时戴帽子、口罩；可能接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜；手套一人一用一更换现场查看工作人员操作情况并提问职业暴露后处理