成年危重病患者的营养支持治疗

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1、成年危重病患者的营养支持治疗遵义医学院附属医院重症医学科刘同华常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不

2、同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)近40年营养支持发展的四个阶段20世纪70年代:“当病人需要营养时,首选静脉营养”1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”21世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”-李宁于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版肠外与肠

3、内营养所占比例的变化20世纪70年代肠外肠内80年代初肠外肠内80年代未肠外肠内90年代肠外肠内21世纪初肠外肠内主要内容一、营养支持治疗应选择哪些病人？二、营养风险筛查与评估三、营养支持治疗的实施与监测营养支持治疗应选择哪些病人？所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养。(2009欧洲指南ESPEN)估计在ICU住院超过2～3d的内外科成年危重患者。并不适用于那些只需在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者。(2009美国指南ASPEN)重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给

4、予营养支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗应选择哪些病人？能够耐受肠内营养且可以达到目标营养的患者无需肠外营养(2009欧洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7d内无法实施肠内营养，无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C级)。如果患者在此次发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在住院7d后才开始(如果肠内营养无法实施)。(E级)(2009美国指南ASPEN)营养支持治疗应选择哪些病人？对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但是不能超量;不能耐受肠

5、内营养的患者或者肠内营养不能满足患者的需要应在24-48内小时开始肠外营养。(2009欧洲指南ESPEN)(2)如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在人院后尽早开始静脉营养和充分的复苏。(C级)(2009美国指南ASPEN)营养支持治疗的时机推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始(B级)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养应在患者入院后24—48h内开始(C级)，并于后续的48～72h内达到目标水平。(E级)(2009美国指南ASPEN)血液动力学稳定并且

6、胃肠道有功能的重症患者应该早期（＜24h）给予适量的EN。(C级)(2009欧洲指南ESPEN)肠内营养应用的禁忌肠梗阻恶心、呕吐无法用药物控制严重短肠综合征实施肠内营养失败手术后持续肠梗阻高流量近段肠瘘严重胃肠道出血无法置胃肠营养管有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果肠内营养应用的禁忌在ICU患者中，是否存在肠呜音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。(B级)(2009美国指南ASPEN)筛查Screening简单、快速，繁忙医护人员实用。多数筛查工具重视四项基本问题：近期体重下降近期进食量目前体质指

7、数疾病严重程度或预测其它营养不良风险营养风险筛查传统的营养评估方法(白蛋白、前白蛋白、人体测量)不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体质量丢失、人院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。(E级)(2009美国指南ASPEN)营养风险筛查NutritionRiskScreening2002（NRS2002)第一步Step1:初筛InitialscreeningBMI<20.5?近3个月体重下降？本周进食量减少？病人病情危重（如：加强治疗）？Yes:任何问题回答“是”，进入筛选2；

8、No:所有问题答“否”，则每周询问；如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。第二步Step2:终筛Finalscreening影响营养状况疾病严重程度（增加需求）无营养状况正常无营养需求正常0分0分轻度3个月体重下降>5%或轻度髋关节骨折、1分本周进食量<50-75%正常需要量1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并发症中度2个月体重下降>