病历质量评分、分级标准AA

《病历质量评分、分级标准AA》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、.开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准：1、甲级病历:评分≥98分2、乙级病历:评分≥803、丙级病历:评分<80二、运行病历质量考评细则科室： 患者姓名:  住院号：  床号：  管床医师：评价项目判定方法扣分一、基本要求（4分）1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分； 2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分； 3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分 4、应标注楣栏及页

2、码的部分空一项扣0.5分。 二、入院记录（20分）一般项目1、过敏史不记录者扣1分。 2、其他缺一项扣0.1分。 主诉不精练或不完整扣1分。 现病史1、现病史与主诉不符扣1分。 2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。 4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 相关病史 ..既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职

3、业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。体格检查1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 2、描述不准确一处扣0.5分。 专科情况1、无专科检查扣1分。（如无专科需要，可以不写专科情况） 2、重点不突出，不全面者扣0.5分 辅助检查1、缺必要的检查扣1分。 2、检查不及时扣0.5分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 初步诊断1、主要

4、疾病漏诊扣1分。 2、诊断病名不规范扣0.5分。 医师签名1、无上级医师修改签名扣0.5分。 2、签名不易辨认扣0.2分。  三、病程记录（45分）首次病程记录1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。 2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。 3、无医师签名并冠职称扣0.5分。 日常病程记录1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。 3、重要医嘱更改及理由未记录一处

5、扣2分。 4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。 5、病程记录重点不突出，扣1分 6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分 7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分 上级医师查房记录1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。 2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。 3、每周查房记录少于2次扣0.5分。 4、上级医

6、师查房记录无冠签一处扣0.5分。 穿刺操作记录1、未在规定时间内完成扣1分。 2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。 3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。 交（接）班记录1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。 2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。 3、无医师签名扣0.5分。  ..转科记录1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。2、无医师签名并注明职称扣0.5分。 3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。 术前

7、小结1、外科手术缺术前小结扣1.5分。 2、记录有缺陷扣0.5分/项。 术后记录1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。 2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。 抢救记录1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/项。 2、、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分 会诊记录1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣0.1分。 2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣0.5分。 3、无申请医师签名扣0.5分。 4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分 麻醉记录单和麻醉记录

8、1、一般项目填写不全扣0.1分/项 2、麻醉随访不及时扣0.5分。 3、无签名扣1分。 疑难病例讨论记录1、疑难病例讨论不及时扣1分。 2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。 手术记录 1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。 2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。 3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。 4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。 5、未记录送检情况扣0.1分。 6、其他医师代写扣0.5分。 7、无第一助手和