工伤劳动仲裁申请书范本

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1、合同编号：_________工伤劳动仲裁申请书范本甲方：_________________________乙方：_________________________签订日期：______年_____月_____日第1页共5页工伤劳动仲裁申请书范本申请人：工作单位：用工性质：住址：被申请人：_______________公司地址：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之

2、日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。劳动仲裁请求事项：1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：第4页共5页1、一次性医疗补助金3000元×18月。2、一次性就业补助金3000元×9月。3、一次性伤残补助金3000元×8月。事实与理由：2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的

3、组织下，申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！此致xx县劳动仲裁委员会申请人：__________________________年_____月_____日风险提示：第4页共5页递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照

4、复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。附件：1、申请书副本1份2、身份证复印证一份3、劳动合同一份4、医疗证实材料及相关医药第4页共5页合同编号：_________本文至此结束，感谢您的浏览!（模板仅供参考）下载修改即可使用第5页共5页