病史采集小结

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1、发病诱因：呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。症状：（9个）部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素伴随症状：（至少4个）能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病与该病有关的其他病史：一、1、有无药物过敏史。2、其他疾病的诊治情况。2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血

2、型。婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。3、女性：月经生育史、婚育及性生活史4、有无烟酒嗜好5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病二、有无引起该症状的相关病史：三、与该症状相关联的疾病史：呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）带血加肝肾疾病史循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史症状汇总：1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿

3、大、其他部位淋巴结有无肿大。4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。9、关节痛：进展情况、

4、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加

5、重或缓解因素。14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状

6、、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。大小便：尿量、尿色、粪便性状。巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。27、烦躁、易怒情况

7、。28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。尿量、尿色变化。发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。多尿：每

8、日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水