护理疑难病历讨论icu

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1、护理疑难病历讨论日期：2012年4月6日，时间16：00地点：ICU护士站主持人：刘光喜主管护师（护士长）主题：疑难病例主讲人：杨美玲记录人：张超参加人员：护理部：张海玲主管护师刘志明副主任护师主管护师：朱化兰刘光喜杨美玲吴庆梅陈艳梅护师：赵吉香翟静护士：杨彧李隆娟张文文周圣燕刘鲁张超内容记录：（一）刘光喜：讨论目的：1、提高护理质量。２、减少并发症的发生。杨美玲：一、一般资料：姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。诊断：1、特重型颅脑损伤①、急性硬膜下血肿②、脑挫裂伤③、脑疝形成8④、原发性脑干损

2、伤⑤、弥漫性轴索损伤⑥、外伤性蛛网膜下腔出血⑦、多发颅骨骨折并颅内积气２闭合性腹部损伤①肝脏破裂②回肠挫裂伤3、左手软组织挫裂伤4、右膝部软组织挫裂伤５、头面部多发软组织挫裂伤患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。张超：（一）病史：患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于03、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7℃HR：119

3、次/分R：28次/分BP：97/64mmHgSPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO2880%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式SIMV参数VT500mlpeakflow30L/minfio240%f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入

4、全血、红细胞、血浆。04.01．08：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/minSPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于０４.０１.１２：００暂停升压药静滴。于当日１６：５０拔除头部引流管，0４.０５.０９：３０拔除头部引流管。二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约４厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约５毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见１０

5、厘米长皮肤擦伤。右膝部见５厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳性。三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。四、辅助检查。颅脑ＣＴ示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎ＣＴ：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。ＣＲ：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。五、医疗处理原则。8１、脱水。２、抗炎。３、止血。４、营养支持。５、营养脑神经。六、目前采取的治疗护理措施：１、基础护理。２、留置导管的护理。３、气道管理。４、记录出入量。５、气垫床刘光喜：这个病人有那些护理诊断：１、体温过高2、颅内压增高3、清理呼

6、吸道无效4、有皮肤完整性受损的危险5、便秘6、营养失调：低于机体需要量7、潜在并发症：再出血，脑疝8、有感染的危险刘光喜：七、提出讨论问题１、针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？八、现有护理问题及措施朱化兰：１、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。①8常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。②若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬

7、眠１号合剂。③降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降１℃为宜，保持直肠温度３６℃为宜。吴庆梅：2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则：①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2次。②激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑