《抗凝与出血》PPT课件

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1、抗凝与出血抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，

2、每4周监测1次凝血过程华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素维生素K依赖因子半衰期II72hVII6hIX24hX48hPC12hPS24h应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至INR达标（至少5-7天）华法林的副作

3、用出血紫色趾甲综合征（之后后3-8周）肝素诱导的血小板减少症(HIT)是指应用肝素之中或之后出现血小板计数减少且可伴有血栓形成的一种严重并发症。HIT分为HITI型和田rⅡ型两型，I型为非免疫介导的一过性轻中度血小板减少，多在应用肝素后4天内出现，临床上无明显症状，不伴有血栓栓塞事件，停用肝素后可自行较快恢复。Ⅱ型为免疫介导的，由抗肝素．血小板因子4(PF4)复合物的抗体介导，通过激活血小板及促发凝血酶的形成，引起血小板减少和血栓形成等临床表现。机制PF4由巨核细胞产生，贮存于血小板Ct颗粒，在血小板活化时被释

4、放出来，与细胞表面的硫酸乙酰肝素等结合。结合后的PF4构象发生改变，暴露出的新抗原决定簇，可成为免疫原，介导抗肝素．PF4抗体(也称为H1T抗体)的形成。最常引发I-fiT的抗体是IgG型抗体。它与血小板上的FcyIIa受体(CD32)结合，激活血小板，导致血小板释放促凝血的微粒，诱发凝血过程，导致凝血酶过度生成，引起血栓形成。抗原．抗体复合物也可与单核细胞相互作用，使之释放组织因子，促进凝血。血管内皮表面存在肝素样分子，抗它仁／PF4与之结合可介导内皮细胞损伤及组织因子表达，均进一步促进血栓形成。血小板减少的

5、原因包括活化的血小板和结合了抗体的血小板被网状内皮系统清除以及血栓形成时消耗等。临床表现血小板减少为首要表现。血栓栓塞是常见且与预后密切相关的重要表现HIT还会出现皮肤损害(红斑、硬节等)和急性全身反应，如发热、寒战、脸红、头痛、高血压、低血压、心动过速、呼吸困难、胸痛和呼吸困难等。其它少见并发症有肾上腺出血、短暂性完全遗忘等。研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717YM150DU-176bBetri

6、xabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）口服胃肠外DX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血

7、酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服达比加群酯（Dabigatran）希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通

8、过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedfor