骨质疏松的药物治疗：如何选择？

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1、基本措施：（1）调整生活方式：选择富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。多晒太阳及多做户外运动，每天至少日晒20-30分钟。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素）等。采取防止跣倒的各种措施：穿着防滑鞋，使用手杖等。（2）骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每口钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为l,000mgo我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每H应补充的元素钙量为500~600mg。钙摄

2、入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。选用钙剂的原则：①含钙量大：②溶解度（水溶性）大；③肠道吸收率高；④生物利用度好；⑤重金属含量低。②维牛素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维牛素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位（5ug）/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400〜800IUC10〜20ug）/d。有研究表明补充维生素D能増加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险

3、，进而降低骨折风险。特殊药物治疗：适应证：骨质疏松症患者（骨密度T值＜-2.5）,无论是否有过骨折；骨量低下者（-2・5〈T值W-1）,合并有一种以上骨折危险因素者，无论是否有过骨折等。使用原则：a首先选用一种抗骨吸收药物，以双麟酸盐类为首选，因其降低椎体骨折的效果最佳；b脆性骨折手术后或疼痛明显的患者可首选降钙素；c绝经后妇女可用选择性雌激素受体调节剂。d治疗2-3年后，采用骨密度、骨生化指标或影像学检查评估疗效，若效果肯定，但骨折风险仍很高时，应继续相应1-2个疗程，然后再次评估，直到骨密度达到正常范围；e如果治疗效果不佳，或患者不

4、能耐受，则改用另一种抗骨吸收药物，并加用骨合成促进剂，如PTH、總盐等，2-3年后评估疗效。（1）抗骨吸收药物：①双麟酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。临床数据显示：阿仑麟酸盐（即福善美或固邦）可明显提高腰椎和毓部骨密度，显著降低椎体及觀部等部位骨折发牛的危险。目前应用的阿仑磷酸钠有10吨/片（每日一次）和70mg/片（每周1次）两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鮭鱼降钙素

5、和鳗鱼降钙素类似物。每日200IU合成鮭鱼降钙素鼻喷剂（密盖息），能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。其另一突出特点是能明显缓解骨痛，对肯质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。具体用量与用法，视个体情况及病程决定。③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）:如雷诺昔芬，能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房

6、和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。但潮热症状严重的围绝经期妇女暂吋不宜用，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女

7、，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化，应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。(2)促进骨形成药物：①甲状旁腺激素(PTH):小剂量rhPTH(l-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d,肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症

8、的发牛。②總盐可促进VD的合成和骨矿化，刺激骨形成，增加骨形成单位和骨密度。