【医脉通】肝切除术围手术期管理专家共识

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1、中国实用外科杂志2017年5月第37卷第5期·525·指南与共识DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.05.17肝切除术围手术期管理专家共识中华医学会外科学分会肝脏外科学组中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】肝切除术；围手术期Keywordshepatectomy；perioperativeperiod自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科表1证据等级已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移Ⅰa证据源于对多项随机对照研究的Meta分析结果植等漫长的发展历程

2、。近年来随着对肝脏解剖的不断认Ⅰb证据源于至少一项设计良好的随机对照研究结果识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继Ⅱa证据源于至少一项设计良好的前瞻性非随机对照发明，肝切除技术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的研究结果手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高Ⅱb证据源自至少一项设计良好的其他类型干预性临［1］床研究结果达15%～50%。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝Ⅲ证据源于设计良好的非干预性研究，如描述性研脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术究、相关性研究等后并发症的发生息息相

3、关。围手术期管理包括术前、术中Ⅳ证据源于专家委员会报告或权威专家的临床经验及术后对病人病情的系统化评估和处理。近年来在这一报道领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学研究1.1.2术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经利施行密切相关。当前针对腹部大手术术前营养风险筛验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管

4、查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主理专家共识》，供同道参考。观全面评定量表（patient-generatedsubjectiveglobalassess-共识中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等ment，PG-SGA）。NRS-2002评分表具有简便、实用和容易级［2］，见表1、2。掌握的优点。NRS-2002得分≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持［4］。PG-SGA需要营养专1术前评估和准备业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是1.1全身状况评估肝切除

5、术是一种风险较大的复杂手PG-SGA准确度高，特异度强，在有条件的单位仍推荐开术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。术展。前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能推荐2：对拟行肝切除术的病人，特别是明显瘦弱者，状况等方面。建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。1.1.1术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均1.1.3全身重要器官功能评估肝切除手术创伤较大且手将体力状态作为手术评估的重要指标。美国东部肿瘤协术时间较长，良好的心肺等重要器官功能是保障手术安全作组（EasternCooperativeO

6、ncologyGroup，ECOG）-活动状的关键。重要器官功能的评估应该从病史开始，首先了解态（performancestatus，PS）评分简便、易行，是一个通行评估病人是否存在心血管、呼吸、泌尿、消化、神经、血液、内分标准。有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，泌-免疫等系统的疾病病史，详细了解是否服用了治疗高术后并发症发生率大大增加［3］。血压、心脏病等方面的药物（可乐定类抗高血压药物，华法推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS林等抗凝、抗血小板类药物应该停用或调整）。通过病史3～

7、4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。肝切除术前建议行胸部CT、肺功能、通信作者：陈孝平，E-mail：chenxpchenxp@163.com心电图等检查，必要时行24h动态心电图或心脏超声检查。guide.medlive.cn·526·中国实用外科杂志2017年5月第37卷第5期表2推荐意见等级A良好的科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为B现有证据表明该医疗行为可带来中度获益，超过其潜在风险；医师可建议或对病人实施该医疗

8、行为C现有证据表明该医疗行为可能获益较小，或获益与风险接近；医师可根据病人个体情况有选择地向病人建议和实施该医疗行为D现有证据表明该医疗行为无获益，或其潜在风险超过获益；医师不宜向病人实施该医疗行为缺乏科学证据，或现有证据无法评价该医疗行为的获益与风险；医师应帮助病人理解该医疗行为存在的不确定性对于合并糖尿病或空腹血糖异常升高的病