胸腋下小切口在胸外科手术的应用探讨

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1、胸腋下小切口在胸外科手术的应用探讨陈国海(广东省罗定市人民医院527200)【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)05-0282-02选择手术切口，是保证外科手术顺利进行的重要措施之一。胸外科手术常规开胸切口有胸骨正中切口、后外侧切口、前外侧切口、腋下切口、胸腹联合切口、双侧开胸切口等[1]。以后外侧切口、胸骨正中切口为主的传统切口虽然暴露充分，但创伤大、出血多、恢复慢、切口美容效果差。随着微创技术的发展，胸部小切口在胸外科手术中的应用越来越多，其中腋下

2、小切口(limitedaxillarythoracotomy,LAT)就是使用较多的一种手术入路。木文针对腋下小切口的手术原则、类型、适应症和应用效果等内容进行了一些探讨。1腋下小切口手术原则、类型及适应症1.1腋下小切口手术原则尽管小切口手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但需要考虑足够的暴露；如果术野显露不佳，又没有扩大显露的方法，手术将会遇到很大的困难。切口暴露长度与病变性质、•部位、大小及患者胸廓等有着密切的关系，还与手术操作要求有关。据文献⑵介绍，切口在10cm以下时，术野不能为术者

3、与助手同时观察；切口在8cm以下，手难以进入胸腔操作，因此在设计切口时需处理好微创与术野之间的矛盾，当术野显露不充分时应有延长切口的方法。腋下小切口长度一般在4〜15cm,没有胸腔镜辅助的切口长度多在8〜15cm,有胸腔镜及其器械辅助的切口长度可减小至4〜8cm[3]o另外，需处理好小切口与常规切口的关系。腋下小切口的操作技术要求更高，手术时间不应比常规切口更长，因为延长时间而引起的损伤可能超过微创手术带来的好处；手术环节复杂、紧急、病变组织巨大(如巨型肿瘤切除)等情形更适合常规切口手术。1.2

4、腋下小切口类型及适应症1.2.1水平切口患者体位取侧卧位或患侧垫高45°的平卧位，患侧上肢外展，肘部弯曲并固定在头架上。切口选在腋前线至腋后线之间的肋水平位置。需要扩大术野显露时，切口可向前、后方延长。借助手术刀、电刀切开皮肤及皮下组织，直到露出前锯肌。通过分离胸壁肌肉浅面和浅筋膜，露出胸人肌和背阔肌。此处应小心操作以避免胸长神经和肋间臂神经损伤。将胸大肌往后牵拉,牵起前锯肌并用电刀将其从肋骨上分离，露出肋间隙后避开肋间神经和血管切开肋间肌及筋膜。使用2个小号牵开器牵开肋骨和肌肉，完成开

5、胸。关胸吋使用0号可吸收缝线闭合切口。手术适应症：⑴可进行常规后外侧切口的大部分手术,如肺、胸壁、纵隔、膈肌、食管等手术，手术切口选择：切除交感神经链、肺尖病变等，可选第3肋间切口；切除肺上叶、肿瘤及纵隔病变活检，可开第4肋间切口；切除肺下叶或全肺可选第5肋间切口；食管裂孔疝修补在6〜7肋开切口；贲门失驰缓征肌层切口应在7〜8肋；⑵切除第一肋骨；⑶有美容需求的患者等⑵。1.2.2垂直切口体位和患侧上肢固定方法同水平切口。切口开在腋中线上，起至第3肋，最长在8〜9肋附近结束。切开皮肤及皮下组织，显

6、露前锯肌。剥离前后皮瓣后，垂直切开前锯肌。牵开胸大肌和背阔肌并露出骨性胸壁后，可选择适当的入胸平面。切开并剥离肋骨骨膜后，用小拉勾或牵开器牵开肋骨入胸。需要增加暴露时可切除肋骨。手术适应症：⑴操作不太困难的肺、胸膜、纵隔、膈肌、食管等手术；⑵需要保护肌肉或有美容需求的患者；⑶心肺功能较差，难以耐受常规手术的患者［2］。但该切口术野深，创伤较大，操作不及水平切口方便，应用有所局限。2腋下小切口手术应用效果2.1肺部手术应用效果肺部手术治疗肺大疱、气胸、脓胸、肺叶切除、肺癌切除或开胸探查等，采用腋下

7、水平切口一般在第3肋间或第4肋间进胸，切口长度多在8〜15cm；采用腋下垂直切M由第3肋间或第4肋间起沿腋中线纵向切口，切口长度依进胸位置而定（一般不超过15cm）。徐久东等⑷治疗68例患者，其中气胸25例、肺人疱18例、肺癌9例、开胸探查16例。采用腋下垂直切口，由第4肋腋中线行纵向切口，平均长度cm,经4〜5肋间进胸，切开肋间肌、胸膜长度cm,用开胸器撑开肋骨，尺寸以手能进胸腔为度。手术达到预期效果，术后恢复快、切口隐蔽、愈合良好。马国军等⑶比较了腋下小切口与常规后外侧切口治疗肺癌1〜III

8、的效果，151例患者中行腋下水平切口80例，常规后外侧切口71例。腋下切口组在腋下第3或第4肋间水平行开口410cm,进胸后撑开3〜5cm,平均切口长度cm（其中21例胸腔镜辅助腋下切口，平均长度约5cm；59例单纯腋下切口，平均长度约8cm）；后外侧切口组在锁骨中线肩胛线第5或第6肋间开切口，平均切口长度cm,切断背阔肌、胸大肌及肋骨进胸。结果在手术时间、出血量、术后离床吋间等临床指标方面，腋下小切口组均优于常规组。2.2食管疾病手术应用效果食管疾病中食管癌的手术治疗常需要开胸,手术切口的选择