病历书写-普通病历书写

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1、普通病历书写河北医科大学第二医院普通病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）普通病历姓名出生地性别现住址年龄工作单位民族入院时间婚姻记录时间职业病史叙述者可靠程度完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．医师签名：主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、

2、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。主诉-举例劳累后心悸、气短3

3、年，不能平卧2天间断上腹痛10年，呕血、黑便1天口渴、多尿2年，发热、咳嗽5天，意识不清2小时乏力、面色苍白半年，加重伴牙龈出血10天超声检查发现胆囊结石2周现病史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现病史（三）（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每

4、次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现病史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重——可

5、能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。⑤伴随症状：发热伴皮肤出血点、瘀斑、苍白乏力—急性白血病伴皮疹、搔痒，曾口服氨苄青霉素—药物热伴头痛、眼眶痛、腰痛、少尿—流行性出血热伴多汗，肝、脾、淋巴结肿大—布病、淋巴瘤伴尿频、尿急、尿痛—急性肾盂肾炎伴皮疹、搔痒、无痛性进行性淋巴结肿大，无用药史—淋巴瘤现病史（六）6、诊疗经

6、过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。现病史（七）⑦病程中的一般情况包括发病以来的精神状态、睡眠情况、饮食（食欲、食量）、尿、便、体重变化等情况。咯血、发热等不能放在此处描述有利于决定辅助治疗措施。在现病史最后另起一段书写。现病史书写的注意事项①现病史中日期的描写可采用年月日倒叙法，也可用倒叙累记的方法书写，但两种方法不可以同时混用，并且要由远而近层次分明。6年前劳累后心悸、气短，2年前经常出现双下肢浮肿，近1个月来不能平卧1999年……，2003年……，200

7、5年9月以来……现病史书写的注意事项②现病史或既往史中患者自述患过的疾病或用过的药物，必须加用引号标出。③凡是病人有呕吐、呕血、咯血等情况时，一定要估计有多少毫升（量）；病人自述身体某部有肿物时，要估计大小，以厘米表示。④现病史描写的内容要与主诉保持一致。既往史1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．食物及药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统回顾头颈五官呼吸系统心血管系

8、统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态（1）头颈五官：有无耳聋、耳鸣、鼻衄、视力障碍、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑（2）呼吸系统