难免压疮评估制度

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1、DG/QHSE•IC/E4.1.112/5大港油田总医院管理作业文件文件编码：GYK11/F7.10.41.39难免压疮评估制度发行版本：F修改码：0编制部门：护理部编制人：刘春凤孙培芳审核人：孟凡普审定人：娄永忠杨春江批准人：魏健2010-12-31批准2011-01-01实施大港油田总医院　　　　发布GYK11/F7.10.41.397/7难免压疮评估制度发行版本：F修改码：0文件编码：GYK11/F7.10.41.39页码：1/71范围为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。本制度适用于总医院难免压

2、疮管理。2术语和简略语本制度采用GB/T19000－2008标准规定的术语。3职责3.1护理部是本制度的归口管理部室，负责组织本制度的制、修订。3.2伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。3.3所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。4管理内容4.1新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL7.10.41.39-02），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。4.2伤口造口专业组接到难免压疮申报表

3、后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。4.3伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤口造口专业组记录单（GYK11JL7.10.41.39-03）。4.4伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。4.5对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。GYK11/F7.10.41.397/74.6伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。4.7难免压疮申报表上交护理部保存。5更改本制度的更改执行GYK11/F4.1《文件和记录管理程序》的规定，如程序文件更改影响本制度的执行

4、需要更改时，应一起组织更改。6相关文件、实施证据和表单6.1　相关程序文件和作业文件6.2　相关法律法规和标准天津市护理质量控制标准6.3　相关技术文件6.4　实施证据、表单和管理流程GYK11JL7.10.41.39-01褥疮危险度评分（Norton）GYK11JL7.10.41.39-02难免压疮申报表GYK11JL7.10.41.39-03伤口造口专业组记录单难免压疮评估流程图GYK11/F7.10.41.397/7大港油田总医院褥疮危险度评分（Norton）编码：GYK11JL7.10.41.39-011、内容 A、身体状况 良好4 内科状况平稳，外观健康、营养良好

5、 一般3 总体上内科状态平稳，健康状况一般 差2 内科状况不平稳，外观不健康 很差1 内科状况紧急，病态面容 B、精神状态 清醒4 与外界接触良好 淡漠3 迟钝 模糊2 时间概念混淆 昏睡1 无反应 C、活动度 自由活动4 不用帮助可以走动 在帮助下行走3 没有别人帮助则不能行走 轮椅行走2 只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制 卧床不起1 活动空间限制在床上 D、可移动性 完全4 可独立移动 轻度受限3 需要些帮助改变位置 非常受限2 没有帮助就不能改变位置 不能移动1 一点也不能动 E、失禁 无4 没有便失禁的导尿患者 偶尔3 应用Paul’s管/foley管，有便失禁 

6、经常小便2 每天3－6次失禁 二便失禁1 不能控制大小便，每天7－10次失禁 2、解释总分:<14低风险<12中度风险<10高风险GYK11/F7.10.41.397/7大港油田总医院难免压疮申报表编码：GYK11JL7.10.41.39-02填表日期：填表人：病区：床号：姓名：年龄：诊断：基本条件：强迫体位。□有□无危险因素年龄≧70岁。□有□无白蛋白﹤3g/L。□有□无极度消瘦。□有□无高度水肿。□有□无大小便失禁。□有□无Norton评分：□<14低风险□<12中度风险□<10高风险如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度：家属签字：与患者的关系：日期：说明：

7、凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮（强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）保存部门：护理部、病区保存期限：1年GYK11/F7.10.41.397/7大港油田总医院伤口造口专业组评估记录单编码：GYK11/F7.10.41.39-03记录人：时间：病区：床号：姓名：年龄：诊断：责任人：首次评估危险部位局部表现（面积深度）指导措施阶段性评估分析总结保存部门：护理部、病区保存期限：1年GYK11/F7.10.41.397/7