胸外科个病种临床路径

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1、贲门失弛缓症临床路径(2009年版)一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001)行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)(ICD-9-CM-3:42.7+44.6601)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:有吞咽梗噎感,可伴有反胃或呕吐;病程长,症状时轻时重。2.辅助检查:上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄,贲门上段食管扩张、钡剂存留;胃镜可见贲门上段食管食物潴留,粘膜充血水肿,贲门关闭,但镜体仍可顺利通过;食管测压

2、显示食管下段高压带,吞咽时压力无下降。3.鉴别诊断:贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.非手术治疗:(1)口服药物:钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者,也可作为进一步治疗的准备治疗。(2)局部注射肉毒碱:适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者,也可作为扩张后的辅助治疗。(3)球囊扩张:适用于药物治疗不满意、病情较重的病人,但不适于小儿及高龄患者。2.手术治疗:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊

3、断明确,症状明显的患者。(四)标准住院日为10-13天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。2.有适应证,无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)3-5天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规,血型;(2)凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胸片、心电图、肺功能;(4)上消化道钡剂造影和/或胃镜。2.根据患者病情选择:食管测压,超声心动图

4、(高龄或既往有相关病史者)。3.术前准备:(1)术前3日开始进流食,并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管,术前1日禁食;(2)手术日置胃管,以高渗盐水冲洗食管,保留胃管;如食管内残留物多,可将禁食及食管冲洗时间延长1天。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物;手术超时3小时加用1次抗菌药物。(八)手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。2.手术方式:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。3.输血:视术中具体情况而定。(九)术

5、后住院恢复6-9天。1.术后心电监护。2.补液抗炎治疗(抗菌药物+抑制胃酸药物)。3.术后1天复查胸片、血常规。4.术后1天可下床活动,肠功能恢复后即可拔除胃管。5.如术中无粘膜破损,术后2天可饮水(经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘),术后3天可进流食;如术中粘膜破损,则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。(十)出院标准。1.一般情况良好,体温正常。2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。(十一)变异及原因分析。1

6、.既往有胸腔或腹腔手术史,可影响手术方式的选择。2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症,导致术后住院时间延长。3.因患者伴发其他疾病,导致术前、术后住院时间延长。二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001)行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)(ICD-9-CM-3:42.7+44.6601)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10-13天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天(术前日)主要诊疗工作□一般病史询问,体格检查,完成病历□开化验及

7、检查单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式(经胸或经腹)□上级医师查房□汇总辅助检查结果,明确诊断□初步确定手术方式和时间□完成病程记录书写□术前讨论,确定手术方案□签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书□向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱:□胸外科二级护理常规□流质饮食□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服)临时医嘱:□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型□感染性疾病筛查□胸片、心电图、肺功能□上消化道造影、胃镜□食管测压、超声心动图(酌

8、情)长期医嘱:□胸外科二级护理常规□流质饮食□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服)临时医嘱:长

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