鼻骨鼻中隔骨折外科转来张燕北629

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1、内黄县人民医院姓名张燕北病室五官509床号26住院号1010077入院记录姓名：张燕北性别：男年龄：40岁过敏史：无职业：农民婚配:已婚民族：汉入院时间：2010-6-29现在住址：内黄县城关镇西街村邮政编码：456300病史采取时间:2010-6-29联系人姓名：与病人关系:病史叙述者：患者及联系人联系人住址:电话：可靠程度:可靠普外科住院病历（第1次）主诉：外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。现病史：1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失

2、血量约100ML。急来我院求治，以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核”等传染性疾病史，无手术、外伤、输血、献血史。无药物、食物过敏史。预防接种随社会进行。余各系统回顾未见异常。个人史：生长于原籍，无长期异地居留史。无疫区、疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。家族史：父母健康，同胞及子女体健。否认家族先天性及遗传性病史体格检查T：37.8℃P：110次/分R：22次/分BP:90/70mmHg发

3、育正常，营养中等，神志清。自主体位，查体合作，扶入病房。全身皮肤粘膜无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，皮肤温度、湿度、弹性良好。颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部检查见专科情况。口唇颜色正常，无畸形、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，无张口呼吸，牙龈色粉红无肿胀、溃疡、溢脓、出血及铅线，舌形态正常、质软、舌苔薄白，无溃疡、震颤，伸舌居中，咽部无充血、无异常分泌物、悬雍垂居中，双扁桃体无充血、肿大、无异常分泌物、假膜形成良好。喉发音清

4、晰，无嘶哑、喘鸣。颈软、颈静脉无怒张、肝-颈静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷、挤压痛阳性，见多处软组织肿胀。胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽、变窄。双侧呼吸活动度、语第10页内黄县人民医院姓名张燕北病室五官509床号26住院号1010077颤一致，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常隆起，心尖博动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm

5、，搏动范围直径1.5cm。心尖搏动位置同上。心尖部无震颤摩擦感抬举样搏动。心界无扩大。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠型和蠕动波。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，外阴发育正常。脊柱及四肢无畸形，活动受限，关节无红肿，下肢无可凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常。皮肤划纹征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况头颅无畸形，左面两处皮肤裂伤分

6、别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血，角膜无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射及色素环。眼球无突出，运动自如、无斜视及震颤，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，视力障碍，并可看到云絮状阴影。听力正常，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在

7、，双肾区叩击痛阳性。肠鸣音5次/分，无血管杂音。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC1502×109/LRBC4.85×1012/LHGB155g/LPLT180×109/L尿常规：无异常。头颅CT，眼眶CT：未见明显异常。入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。2.面部皮肤裂伤。3.颅脑损伤脑震荡。4.眼球震荡伤。5.全身多处软组织损伤。住院医师：副主任医师：第10页内黄县人民医院姓名张燕北病室五官509床号26住院号10100772010-06-29首次病程记录一、病例特点:1.患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为

8、诉收入院。缘于1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失血量约100ML。以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。2.查体：头颅无畸形，左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血，角膜无云翳、白斑、软化、溃疡、