肺心病(08.3)

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1、慢性肺源性心脏病ChronicPulmonaryheartdisease一、概述支气管、肺、胸廓或肺血管、肺组织的慢性病变，引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力↑，肺动脉压力↑，右心室负荷↑→右室肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病。<一>概述GeneralConsideration1、Definition:肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变→肺组织结构、功能异常→肺血管阻力↑→肺A压↑→右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。2、流行病学(Epidemiology)年龄多＞40岁，年龄↑→患病率↑发病率为4‰，>15岁为7‰®北方>南方农村>城市吸烟者>不吸烟者

2、男女无差别®冬、春季多见,气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高®占住院心脏病的46%-38.5%二、病因causeofdisease（一）支气管、肺疾病慢支、肺气肿、哮喘、支扩、尘肺（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机理和病理（一）肺动脉高压的形成静息肺动脉压SP＝22±4mmHgDP＝12±3mmHgPAPm＝10～18mmHg运动时PAPm＞30mmHg（隐性肺A高压）静息时PAPm＞20mmHg（显性肺A高压）1.肺血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻

3、力增加的解剖性因素(1)肺血管壁弹性↓(2)肺毛细血管床↓3.血容量↑、血粘稠度↑水钠潴留、继发性RBC↑肺心病的发病机理支气管肺部病变↓支气管阻塞、痉挛↓肺泡内压力↑肺毛细血管床↓肺通气、换气↓↓↓肺细小动脉痉挛肺循环阻力↑缺O2、CO2↑↓↑↓肺动脉高压肺动脉硬化RBC↑、血粘度↑↓钠水潴留右心室肥厚、扩大↓右心衰竭（二）右心肥大和功能不全1．肺A高压→右心负荷↑2．心肌缺O，心肌功能受损23．感染：毒素对心肌损害4．电解质、酸碱失衡，影响心肌（三）其他器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌血液系统等多器官功能损害其他重要器官损害缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃

4、肠、内分泌系统血液系统等多脏器功能损害四、临床表现（一）肺、心功能代偿期（缓解期）1．肺原发疾病的表现2．肺气肿体征3．肺A高压征P↑分裂,出现收缩期杂音24．右室肥大征三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）1．呼吸衰竭的症状(1)缺O症状:紫绀、心悸、胸闷2头痛、乏力、烦躁、谵妄等(2)CO潴留症状：头痛、头胀、失眠2幻觉、精神错乱、神志恍惚(3)体征①球结膜充血、水肿、眼球突出瞳孔缩小②多汗③扑翼样震颤2．心力衰竭症状右心衰竭、左心衰竭(1)症状心悸、气喘、上腹胀痛、恶心呕吐、尿少(2)体征紫绀、颈静脉怒张、肝大下肢水肿五、并发症(一)

5、肺性脑病（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（四）上消化道出血（五）弥漫性血管内凝血（DIC）（六）肾功能衰竭（七）休克感染性、失血性、心源性六、实验室和其他检查（一）血常规RBC计数及血红蛋白↑，全血粘度及血浆粘度↑，WBC总数及中性粒细胞↑（二）痰细菌学检查指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查GPT↑，BUN↑，SCr↑（四）血清电解质测定可低Na+、K+、Cl－、Mg++、Ca++（五）血气分析呼衰时，PaO＜60mmHg2PaCO＞50mmHg2(六)X线检查基础疾病及肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张横径15mm2、右下肺动脉横径/气管横径

6、1.073、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)（七）心电图检查1、主要条件(1)电轴右偏、QRS额面平均电轴≥90º(2)重度顺钟向转位（V呈rs型）1-5(3)RV+SV＞1.05mv15(4)肺性P波≥0.22mv2、次要条件(1)右束支传导阻滞(2)肢导联低电压（八）超声心动图1.右室流出道内径≥30mm2.右心室内径≥20mm3.右肺A内径≥18mm肺A干≥20mm4.右室前壁厚度≥5mm5.左、右室内径比值＜26.右房增大（九）肺功能检查肺活量↓时间肺活量↓最大通气量↓残气

7、量↑（十）其它心向量图、肺阻抗图七、诊断和鉴别诊断（一）诊断1．慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史2．右心功能不全的表现3．肺动脉高压、右心室增大诊断依据4．排除其它疾病（二）鉴别诊断1．风湿性心瓣膜病2．原发性心肌病3．冠心病八、治疗（一）急性加重期治疗原则1．控制呼吸道感染2．保持气道通畅，改善呼吸功能3.纠正缺O2和CO2潴留4．治疗呼吸、心力衰竭1．控制呼吸道感染(1)用广谱抗生素或联合(2)大剂量静脉给药(3)根据药敏选择抗生素2．保持气道通畅(1)补液(2)止咳祛痰必嗽平8～16mgtid氯棕合剂10mltid(3)扩张支气管3．纠正缺O和CO潴留22(1