首营企业审批表-药品

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1、临沂市康尔悦大药房医药连锁有限公司首营企业审批表编号：填表日期：年月日经营企业□生产企业□药品供应商□非药品供应商□许可证企业名称许可证号生产（经营）范围企业地址法定代表人发证机关有效期至年月日营业执照企业名称注册号企业地址法定代表人注册资本企业类型生产（经营）范围发证机关有效期至年月日GMP或GSP证书编号有效期至年月日GMPGSP认证范围企业联系电话销售代表销售代表电话采从企业提供的初审资料可以确认，该企业为合法药品生产（经营）企业，申请购与供该企业建立业务关系，购进药品。部意见负责人：年月日质管经

2、审核，可以确认该企业为合法的药品生产（经营）企业，同意与该企业建部立业务系关系。意见质量管理部门：年月日审同意作为合格供货方。批意见业务副总经理：年月日首营品种审批表填报部门____________________填表日期：年月日通用名称商品名称剂型规格单位注册商标批准文号储存条件正常出厂价购进实价批发价零售价生产企业法定代表人企业电话企业地址邮编GMP证书号认证时间有效期至生产许可证号营业执照号许可生产经营范围业务联系人身份证号联系电话对法人委托书的审核结果委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等情况：

3、详见产品说明书、生产批文、质量标准、检验报告注意事项、警示及提示性说明：业务部门申请理由初审该品种为合法企业生产的合法品种，根据市场调查，申请购进该品种。签字：年月日质管部门意见经审核，可以确定该品种为合法企业生产的合法品种，同意购进。签字：年月日经理审批意见同意进货。签字：年月日此表作为对供货的首次经营品种的供货资格进行审查时用。附件有：1、《营业执照、税务登记证、组织机构代码证》；2、《生产、经营企业许可证》；3、法人委托授权书原件，应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、Gsp证书；6、产

4、品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样;11价格批文;批准文件;GMP证书及临床总结报告等资料。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章