危重病学（上海交通大学）机械通气的临床应用

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1、上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南机械通气的临床应用1952年斯堪的纳维亚半岛脊髓灰质炎流行，在４个多月内哥本哈根医院收治了2722例，其中315例需用呼吸支持，强调呼吸支持和气道管理，总死亡率从87％降到30％。从此，人们认识到机械通气的重要性，各种类型的呼吸机也逐渐诞生，60年代末电子技术和微机进步，ICU迅速发展，结构复杂和具有PEEP和CPAP等许多通气方式的现代呼吸机问世2003年我国非典型性肺炎流行，其中部份重症患者并发呼吸衰竭(目前流行禽流感并发呼衰)，使用机械通气进行呼吸支持。由于病例较多，上海各家医疗仪器公司的呼吸机全部售完。如果没有机械通气后果不可预测。奋战9昼夜抡救重

2、症肌无力胸腺手术后危象成功后合影(1963年)内容提要1.机械通气的目的和效果2.机械通气的原理3.呼吸机的结构4.常用通气模式5.呼吸机参数设置6.呼吸机撤机方法7.机械通气的并发症一、机械通气目的改善患者的氧合和通气减少呼吸功支持呼吸和循环功能(促进心脏手术发展)进行呼吸衰竭的治疗临床上不仅需要了解呼吸机的结构与功能，以及各种通气模式的原理和适用范围，而且更应熟悉呼吸机的操作技术，尤其是呼吸模式的选择及呼吸参数的调节，以便取得机械通气治疗的良好效果。同时还应注意防治机械通气引起的并发症通气功能纠正低氧血症和高碳酸血症低氧血症:hypoventilationV/Qmismatchshunt

3、diffusionimpairments高碳酸血症:hypoventilationV/Qmismatch减少呼吸功必须克服呼气末存在于胸内的任何正压将新鲜气体吸入肺内的功耗当吸气做功负荷过高时，机体的反应是减少潮气量和加快呼吸频率支持心功能负压通气和正压通气静脉血回流取决于外周血管到右心房的压差左心室的后负荷受到左室跨壁压的重要影响左室跨壁压＝左室收缩压－胸腔内压DO2=1.39(Hb)(SaO2)(CO)+0.003(PaO2)应用范围和指征机械通气的应用范围①心肺复苏。②呼吸衰竭。③麻醉手术中应用。④大手术后呼吸支持。⑤气道保护以下情况均需要应用机械通气：①呼吸频率>30-35次/min

4、，潮气量<5ml/kg(<正常的1/3)，肺活量<10~15ml/kg②吸氧后PaO2<50mmHgFIO2>40%,PaO2<60mmHg③PaCO2>50mmHg伴pH<7.30,④PaO2/FIO2<300mmHg⑤VD/VT>0.6⑥最大吸气负压>-25cmH2OO2CO2二、机械通气的基本原理分钟通气量(VE)=呼吸频率(RR)x有效肺泡通气量(潮气量VT–死腔量VD)死腔量=anatomic+physiologic死腔气和潮气量之比(VD/VT)>0.6气道压力气道压力由潮气量、呼吸道阻力和吸气流速决定（1）机械通气时，吸气时压力为正压，成人12~15cmH2O，儿童约10~12

5、cmH2O，呼气时压力迅速下降至0。平均气道压过高时影响循环功能（2）增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。（3）气道压力升高，说明有呼吸道梗阻，顺应性下降以及肌张力增加等。如气道压力降低，说明管道漏气；如气道阻力和顺应性无变化，则说明潮气量减少呼吸道阻力由气体在呼吸道内流动时的摩擦和组织粘性形成，反映压力与通气流速的关系胸肺顺应性表示胸廓和肺扩张程度的指标反映潮气量和吸气压力的关（△V/△P）临床意义①判断肺疾患的严重性，顺应性≥80ml/cmH2O为正常,≥40ml/cmH2O为轻至中度损害,<40ml/cmH2O则提示可能有重度损害。②观察治疗

6、效果：顺应性随治疗而逐渐增加，说明疗效显著。③判断是否可以停,肺局部的通气状态取决于该部分的阻力和顺应性基本原理平台压气道峰压气道压力时间吸气期氧合功能吸入氧浓度(FiO2)(肺泡气氧分压)PAO2=({大气压–水蒸汽压}FiO2)-PaCO2/RQ通气－血流比例(V/Q)VD/VT增加，可阻碍二氧化碳排除ALI:PaO2／FIO2≤300mmHgARDS:PaO2/FIO2≤200mmHg肺内分流(Qs/Qt)<5-8%氧离曲线SpO2PaO2呼吸机有气动和电动两种。气压提供膨胀肺所需能量，气流可通过电子设备(微处理器)控制三、呼吸机的结构气动电控呼吸机电动电控麻醉呼吸机无创呼吸机呼吸机切

7、换方式BeginInspirationBeginExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)AirwayResistanceDistending(Alveolar)PressureExpirationInflationHold(seconds)BeginExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)BeginInspirationPIPPplateau(PalveolarTransa