病例分析——高血压

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1、第三章病例分析——高血压病一、概述1.概念高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。高血压可分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。2.高血压的诊断标准18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901

2、级高血压140～15990～992级高血压160～179100～1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜903.病因及危险因素目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：（1）遗传及基因因素（2）环境因素饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。4.高血压危险度的分层危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。高血压病的危险分层血压水平危险因素和病史1级2级3级Ⅰ.无其他危险因素低危中危高危Ⅱ

3、.1～2个危险因素中危中危极高危Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ.并存临床情况极高危极高危极高危危险因素靶器官损害合并的临床情况1.左心室肥厚脑血管疾病（心电图、超声1.缺血性卒中心动图或X线）2.脑出血1.男性＞55岁3.短暂性脑缺血发作2.颈动脉超声（TIA）IMT（内膜中层厚2.女性＞65岁心脏疾病度）≥0.9mm，或1.心肌梗死周围血管超声或X3.吸烟2.心绞痛线证实有动脉粥3.冠状动脉血运重建样硬化斑块4.血脂异常：4.充血性心力衰竭TC≥6.1mmol/L（240mg/dl）,肾脏疾病3.血清肌酐轻度或LDL＞1.糖尿病

4、肾病升高：3.3mmol/L（130mg/dl）,或2.肾功能受损：血清肌酐男115～HDL＜1.0mmol/L（40mg/dl）男＞133μmol/L（1.3133μmol/L（1.5mg/dl）,～1.5mg/dl）5.腹型肥胖：腰围男≥85cm，女＞女107～女≥80cm124μmol/L（1.4mg/dl）124μmol/L（1.23.蛋白尿～1.4mg/dl）6.早发心血管疾病家族史（一4.肾衰竭：血肌酐＞级亲属发病年龄＜50岁）177μmol/L（2.0mg/dl）4.微量白蛋白糖尿病：空腹血糖尿：30～7.C反应蛋白（CRP）≥1mg/dl

5、≥7.0mmol/L（198mg/dl）300mg/24h，白蛋视网膜病变：出血或渗白/肌酐比：男出，视乳头水肿≥250mg/g，女外周血管疾病≥355mg/g二、诊断依据1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。2.除外症状性高血压。3.高血压分级、危险分层。4.重要脏器心、脑、肾功能估计。5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。三、鉴别诊断1.慢性肾脏疾病慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢

6、性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。2.肾血管疾病肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。3.嗜铬细胞瘤高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情

7、绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。4.原发性醛固酮增多症典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。5.皮质醇增多症垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺

8、超声可以有占位性病变。6.主动脉缩窄多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异