增生性瘢痕的激光治疗进展

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1、增生性瘢痕的激光治疗进展瘢痕是机体组织受到创伤后异常修复的结果，在愈合过程屮组织过度增生，就会形成增生性瘢痕(hypertrophicscar,HS)[1]。增生性瘢痕发生率高，常发生于手术、外伤、烧伤及炎症后，即使技术很熟练的手术和伤口护理也很难避免其发生。在瘢痕成熟和治疗的漫长时间里，数以百万的患者承受肴持续的症状和功能障碍，对患者的心理、生理危害很大。既往的治疗方法冇瘢痕内注射、压迫疗法、抗肿瘤药物治疗、细胞因子相关治疗、硅树脂凝胶覆盖、冷冻疗法、放射疗法、手术修复等[2-6],但效果都不尽人意，因此增生性瘢痕仍是治疗学上的难题。激光技术的发展，为增生性瘢痕提供了能够在功

2、能、症状和美观上改善的新选择，激光治疗增生性瘢痕已有近30年的历史，各种波长的激光被越来越多的投入使用。最初应用传统的C02或Er:YAG激光治疗成熟的增生性瘢痕，其复发率与瘢痕疙瘩切除的复发率接近，达到90%或更高。因此，应该避免单独应用这种方法去除瘢痕[7-10]o目前研究和应用较多的有脉冲染料激光、点阵激光、光动力疗法、强脉冲光等，现就增生性瘢痕的激光治疗进展综述如下。1脉冲染料激光脉冲染料激光(pulseddyelaser,PDL)是一种血管特异性激光，通过对瘢痕血管的作用达到抑制和治疗瘢痕的作用，曾被认为是最有希望的激光治疗方法［11］。基于选择性光热解原理的585、

3、595nm波长的脉冲染料激光是日前公认的增生性瘢痕的激光治疗标准［12-13］o1996年，ALSTER最先报道了应用脉冲染料激光治疗严重的增生性瘢痕，治疗2次后使手术和创伤后瘢痕在红斑、高度、瘙痒和疼痛上得到改善。在观察22例受试者面部半侧脸双盲设计的临床试验中，将非剥脱激光成功应用于面部增生性红斑痙疮瘢痕。应用585nm的脉冲染料激光（PDL）,平均6.5J/cm2的能量密度（0.45ms脉宽，7mni光斑）进行1〜2次瘢痕治疗。结果1次治疗后6周平均临床症状明显改善为67.5%,瘢痕性红斑激光照射后变得不明显，其程度和从正常皮肤得到读数没有明显的差异［14］。Kono等［

4、15］对13例曾经保守治疗（加压治疗、局部激素注射治疗等）无效的增生性瘢痕患者皮损行脉冲染料激光治疗，随访3个月，皮损韧性及质地有明显改善，红斑减轻，临床有效率为84%。激光治疗同时辅助应用病灶内注射类固醇或氟尿喀唳已经被证实对增牛性瘢痕冇更大的好处［16-17］。PDL照射后立即进行糖皮质类固醇病灶内注射（20mg/mL的去炎松）更容易被传递进去，因为激光照射瘢痕变得水肿，使针穿透更容易。另外，当皮质类固醇注射在激光照射之前进行，皮肤苍白、表面发灰具有潜在减少针対血管特异性照射靶基的作用。PDL发挥其对瘢痕作用的确切机制并没冇达成共识，已经证实PDL降低转化生长因子的表达，成

5、纤维细胞增殖和TTT型胶原蛋白的沉积［18］。其他可能机制的解释包括血管系统的选择性光热作用［19］释放肥大细胞成分（如组胺和白细胞介素）可能影响胶原代谢［12］,和胶原纤维加热和二硫键断裂随后的胶原重塑20]oPDL治疗最常见的副作用是术后紫瘢，这往往持续数天。脉冲持续时间小于6ms,几乎肯定会损伤皮肤。治疗后皮肤也可能发生水肿，但通常在48h内消退。手术后前几天外用药膏可以保护皮肤，为了减少色素改变的风险提倡严格避光，术后色素沉着的报道有不同频率的发生(1%〜24%)［21］。如果出现皮肤变黑，应暂停进一步的激光治疗，直至色素沉着消失,以减少皮肽黑素干扰激光能量穿透的风险。

6、外用漂白剂(如氢醜或曲酸)可以加速色素的消退。2点阵激光点阵激光是近10年发展起来的，其治疗原理点阵式光热作用(fractionalphotothermolysis,FP)理论由美国哈佛大学激光医学专家Manstein于2004年发表的，传统激光的目标是皮肤病变全部面积的片状热损伤，而点阵激光治疗的是小部分皮肤而导致三维的热损伤区域，称为微治疗区(microscopictreatmentzones,MTZs),每个MTZ周围形成环形组织凝固带或热损伤带，为未损伤的正常组织通过周围存在的细胞迁移使表皮细胞迅速修复，减少休工期，因此命名为点阵［22］。点阵激光分为剥脱性和非剥脱性两

7、种类型。两种类型激光都可以通过选择能量参数和每个热损伤治疗区的密度参数，使每个治疗区约冇3%-40%的皮肤被MTZs覆盖，直径通常小400um,能渗透入皮肤不同深度。这种技术一经推出，很快得到世界各地专家的认可并迅速应用于临床，主要被应用于美容学适应证，如减轻皱纹［22-23］o然而，越來越多的证据显示点阵激光对身体任何部位的创伤性瘢痕的功能改善和美学修复是一种治疗选择［24-27］o激光治疗后瘢痕的柔韧性改善明显，在血管和色索沉着方面改善不明显［28］oEr：YAG激光器与C02激光的组织