心力衰竭的临床处理对策

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1、。丄心力衰竭概述上海交通人学医学院附属瑞金医院心脏科张凤如心力衰竭(HeartFailure)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。心力衰竭分型中有很多类型，慢性收缩功能障碍性心力衰竭最为常见，占总心力衰竭病人的60—70%。慢性收缩功能障碍性心力衰竭是指在静脉回流止常的情况下，心脏的排血量不能满足机体组织代谢需要的一种综合征，以往又称为充血性心力衰竭(CongestiveHeartFailure),但后来发现某些患者

2、在早期并没有明显的充血性心力衰竭的表现，因此统称为心力衰竭比较合适。一、病因几乎所有的类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反应心脏的泵血功能障碍，即心肌的舒缩功能不全。从病理生理角度来看，心肌舒缩功能障碍大致可分为由原发性心肌损害及rti于心脏长期容量及（或）压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：1.原发性心肌损害：如心肌梗塞或缺血性心肌病（节段性），心肌炎扩张型或肥厚型心肌病、结缔组织病（弥漫性），代谢障碍如糖尿病、心肌淀粉样变性及VitBl缺乏。1.负荷过重：后负荷（阻力负荷）过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压

3、、肺动脉瓣狭窄等。前负荷（容量负荷）过重，如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全，ASD、VSD、PDA、甲亢、贫血、动一静脉痿等。二、诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的因素有：1.感染，特别是呼吸道感染最为常见，其次为血液感染、肠道感染、拔牙或泌尿道的感染等。2•心律失常，尤其是快速心律失常，如快速房颤、室性心动过速、室上性心动过速等对心力衰竭的影响尤为明显。而缓慢性心律失常对心功能的影响略微逊色，但心率慢于40次/分时，也可能诱发心力衰竭。3•水、电解质紊乱，以Na+增多（如摄入钠盐过多）、输液

4、过多与过快等尤为常见。心力衰竭患者在补液时，最好在一天内均匀缓慢的给予液体。4.劳累、激动、饱餐。5.环境、气候的急剧变化。6•妊娠与分娩。妊娠过程中，妊娠6-7个月时，对心脏的负担加重的比较明显，此时比较容易使心力衰竭的病人加重或急性发作。而妊娠8个月以后，由于胎儿下降到骨盆，对膈肌和下腔静脉的影响减小，诱发或加重尽力衰竭的因素往往减轻。在分娩过程屮，是以第二产程最为明显，此时耗氧最为明显，因此对原来有心脏病的病人应建议剖腹产，而避开第二产程。7.高动力状态，如甲亢、贫血。8.药物，负性肌力药物如Ca2+拮抗剂、3-block,洋地黄过量等。三、病

5、理生理（一）血流动力学异常Frank—Starling机制（如下图所示）显示，增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容量容积增加，从而增加心排血量及提高心脏的作功量。心室舒张末期容积增加，意味着心室扩张，舒张末压力也增高，相应地心房压、静脉压也随之升高。待后者达到一是高度时即出现肺的阻性充血或腔静脉系统充血。STRETCHINGOFMYOCARDIUM（二）神经内分泌的激活:交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平升高可增加心肌收缩力，心排量增加，但周围血管收缩阻力的增加可导致心脏负荷加重，水、钠潴留。另外，儿茶酚胺对心肌的毒性

6、作用使心功能损害进以步加重，形成恶性循环。（三）心肌损害和心室重构（remodeling）心肌重构是指当心肌细胞受到损害以后，心肌细胞发生死亡或凋亡，代之以纤维的增生的过程。心肌重构是近几年心力衰竭病理生理研究的重要进展，也是心力衰竭发展的重要因素。血流动力学异常、神经内分泌的激活以及心室重构这三个因素在心力衰竭的病变过程中互相影响，互为因果。心力衰竭临床类型（一）.多种分型标准1•根据CHF发展的速度，分为急、慢性。2•根据CHF发生的部位，分为左、右及全心衰。3•收缩性和舒张性CHF。4.按原有无症状分为无症状性（asymptomatic）和CH

7、F。（二）、心功能分级NYHA将心脏病患者按照心功能状况给以分级可大体上反应病情严重程度，对治疗措施的选择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值。目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级方案，主要是根据患者的自觉的活动能力划分为四级：I级：体力活动不受限。II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动出现乏力、呼吸困难、心悸。III级：体力活动明显受限。IV级：不能从事任何体力活动。（三）、2005年ACCAHA最新分级A级：有危险因素，但无心脏器质性病变B级：有心脏受累的证据，但无心力衰竭的临床表现C级：有HF的临床表现D级：难治

8、性心力衰竭五、临床表现（一）左心衰竭（肺循环淤血）1•呼吸困难：典型的三步曲，开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位