医院等级评审手术治疗特性指标

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1、序号评审标准评审要点自查内容自查情况14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1•医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医师知晓率100%。1.医院制订的手术医师资格分级授权管理制度与程序；2.各级医师手术授权一览表3.医院对手术医师的手术权限授权的公示。24.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1.医院冇手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2・手术医师知晓率100%。1.医院制订的手术医师能力评价与再授权制度与程序；2.手术医师定期业务能力评价与再授

2、权的档案资料；3.医院对手术医师定期业务能力评价与再授权的公示。34.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度,在术前完成病更、祐格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.冇术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确左参加讨论人员及内容，内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评佔(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否盂要分次完成手术等。3.对术前讨论冇明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。1.医院制订的患者病情评估制度；2.抽查1个临床科室(病区)患者病情综介评估讨论记录木；3.查看医院组织的

3、相关培训材料。44.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2•手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。序号评审标准评审要点自查内容自查情况54・6.3.1在患者手术前履行知情同意。1•有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知悄

4、同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲屈、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使川的风险和利弊及其他町选择方法等。2•并术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3•知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家屈、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1•医院制订的患者知情同意管理制度与程序；2.查看医院组织对临床科室手术医师培训的材料。3.抽查相关知情同意书。64.6.4.1有重大手术报告审批制度。1

5、.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2•有明确需耍报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。1.医院制订的重大手术（包括急诊情况下报告审批管理制度、程序；2.医院规定的需要报告的手术冃录；3.查看相关培训材料。74.6.4.2有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对和关人员进行教育为培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。1.医院制订的急诊手术管理制度、程序、目录：2.查看相决培训材料。序号评审标准评审要点自查内容自查情况84.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。1.

6、根据《抗菌药物临床应川指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应川管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。3•相关人员知晓并执行上述制度与规范。1.医院制订的手术预防性抗菌药物临床应川管理办法与规范；2.查看相关培训资料；3.查看职能部门的检查记录。94.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.蔘加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。1.医院制订的手术后标本管理办法与处置规范.流程，以及标本病理学检查制度.查看手术室对相关制度、规范执

7、行情况的检查记录。104・6.6・2手术离体组织必须做病理学检杏，明确术后诊断，并记录1•对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2•手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3•相关人员知晓上述制度及流程。1•医院制订的术后患者管理相关制度、规定与流程。2•页院组织对相关人员培训的资料。114・6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。1•有术示患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或