商業醫療保險中的道德風險防范與控制

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1、商業醫療保險中的道德風險防范與控制摘要：道德風險在各種保險市場都存在，但在醫療保險市場卻復雜得多。道德風險使醫療費用快速不合理地增長，過度消耗有限資源，給社會造成瞭極大的浪費，同時還惡化瞭醫患關系，降低瞭社會誠信水平。分析瞭我公司9876例案件中出現的道德風險及采取的防范措施關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范中圖分類號：F840.684文獻標志碼：A文章編號：1673-291X(2011)06-0067-03隨著中國醫療制度改革，實行社會醫療保險制度，在城市強制性實行基本醫療保險制度，商業醫療保險作為社會醫療保險補充的一種形式逐漸發展起來。

2、道德風險在各種保險市場都存在，但在醫療保險市場卻復雜得多。在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在醫療保險領域，它使醫療費用支出過度膨脹，從而加重瞭保險公司成本的支出，對保險公司賠償準備金的安全和穩定造成巨大的沖擊，而且最終保險公司還是要以保險費率(價格)提高的形式將其轉嫁到每一個投保的普通消費者身上，並且此類道德風險還帶來瞭整個社會道德水準的下降醫療保險中的道德風險來自三個方面：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），其中醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者

3、的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的調查所在公司2004年10月至2008年10月四年間承保的意外醫療險和學生平安保險（含疾病住院醫療X報案案件9876例，其中立案8856例，有1020例因為醫療費金額較小，客戶不要理賠，或者低於免賠額不能賠。其餘報銷的是意外事故引起的醫療費（有100元免賠額後80%）,通常我公司醫療保險金的支付采取先交費治療，再到我公司理賠。對於控制醫療保險中的道德風險，我公司是采取發生事故72小時內報案，超時報案無論金額大小必須查勘，超過1000元必須查勘，隻要住院都到醫院查勘措施。8856例中有4856例在1000元以

4、下，全在門診治療—、道德風險的表現形式（一）患者（被保險人）的道德風險發生在患者（被保險人）身上的道德風險一般情況下通過查證是可以控制的。對於傷情重，需住院，到醫院調查，將通過核對身份證即可辨別1.冒名住院。調查發現受傷人員非被保險人，冒用他人騙取醫療保險，共查處136例，拒賠處理。這種現象大多數發生在團體意外險中，有些單位為瞭減少支出，並不是全部參保。出險後冒名現象較多，有的甚至做假身份證，因此有時還要到事發現場瞭解情況，仔細核對被保險人信息2•虛報醫療費。有48例醫療費金額與傷情不相吻合，調查發現發票為假發票，給予拒賠。有些病情不屬於保險

5、責任，客戶想隱瞞，調查發現不屬於保險責任拒賠72例，有些疾病冒充意外，造成報案與治療不符的有84例3•小病大養。我公司承保的學生平安保險疾病隻有住院才報銷，一些學生小病為瞭能報銷而住院治療的285例，出現小病大養、門診改為住院等現象。他們的消費行為通常難以觀察時，過度消費醫療服務的情況就不可避免。由於調查人員必須有醫生的配合才能得到確切的證據，否則保險人還是必須支付相應的賠款（二）醫療服務提供者的道德風險在3000例超1000元案件中，有2780例住院治療，手術案例65%由於我公司承保的是意外醫療，大多數是外傷引起。目前醫療費漲幅較高，特別是

6、骨折病人和顱腦外傷病人，現在隻要骨折，大多數都采用手術內固定，內固定材料費漲幅達50%以前在三級醫院要求用國產材料，醫生還會采用，現在醫生直接跟傷者介紹進口，國弹基本不用，2004年脛腓骨骨折內固定費用7500元〜8000元，現在要15000元左右，四年漲幅達1倍以上。治療顱腦外傷不同醫院發生醫療費相差太大。同樣，脾切除二級醫院與三級醫院能相差到5-8倍。腰椎疾病以前多數是臥床休息，目前不管是否有壓迫神經都手術治療，醫療費高達3萬元〜6萬元。在三級醫院，醫療費漲幅超過二級醫院。醫療行業的特殊性決定醫生（或醫院）可以利用信息優勢引起患者的過度消

7、費，這就是誘導需求［1］。誘導需求主要是醫生利用其處方權和信優勢，開大處方，做不必要的醫療設備檢查，延長受保病人的住院時間/誘導"受保患者進行醫療消費等等。其具體形式是過度檢查、過度用藥和誘導手術。據衛生部門估算，在醫療費用的快速增長中，至少有40%-50%勺誘導消費1.較高的專業性使醫療服務常常處於壟斷地位。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什麼檢查，吃什麼藥，病人隻能唯命是從1.疾病治療的不確定性為醫療供方道德風險提供瞭條件。疾病治療的不確定性，包括患者的個體差異，治療手段的不確定性。由於疾病治療的不確定性，在診斷不明確的情況下

8、為瞭減少醫療事故發生的風險，最大限度減少自身利益損失的角度出發，醫生往往要求患者做"高、精、尖"醫療設備的檢查，同時，由於個體差異的存在，醫生往往采取不同的治療手段