县医院临床科室综合目标考评细则

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1、舒城县人民医院临床科室综合目标考评细则（100分）检查日期：病区：得分：科主任签名项目考核指标考核办法扣分原因得分考核本科室医疗质量检査5分每月对医疗缺陷冇分析、整改、总结，次月5日前上报医务科。（医务科、本科各i份）1、有缺陷无分析、总结和整改措施不得分。2、有缺陷分析，总结不规范、无整改措施扣1分/项。页疗质量控制17分出入院诊断符合率$90%治愈好转率$90%处方合格率290%屮级病案率$90%危垂病人抢救成功率270%无菌手术切11甲级愈合率$90%病历及时送交率100%开展成份输血比例280%（每月考核期内抽査10份病历进行考核）1、各类统计

2、指标毎一项下降一个Tf分点扣1分。2、丙级病历每份扣10分。3、抽查到病历未归档扣2分/份。4、不合理处方投诉扣1分/次（查投诉办记录）医务科质管办核心制度落实30分首诊负责制有无因首诊产生纠纷、投诉有过错一次扣1分，门诊病历书写不规范每次扣0.5分，无记录扣1分/次。（查看投诉办记录、随机抽查门诊病历每科3份）医务科质管办三级查房制度（重点）科内主任每周一次，主治每周两次。少一-次扣1分，记录不规范每次扌110.5分。缺少常规病程记录1分/次。（抽5份现病案）急危重抢救记录、报告（重点）急危重患者抢救均应有记录。1、急危重患者抢救均应冇抢救记录，无记

3、录扣1分/次。2、记录不规范扣0.5分/次。（查抢救记录本）术前讨论（重点）三类、复杂疑难于术、新开展手术、讨论。无讨论扣1分，讨论不规范扌II0.5分。（查讨论记录本）死亡讨论（重点）要求-周内讨论并记录。无讨论扣2分，延迟讨论ill0.5分。（查讨论记录本）疑难危重病例讨论（重点）疑难危重患者均应有讨论记录1、疑难危重病例应讨论记录，无扣1分/次。2、不规范扣0.5分/次。（查讨论记录木）交接班制度（重点）记录病情和所有应处理事项，签名。缺失交接记录扌II1分；无实质内容、无签字各扣0.5分/次。每处缺陷扣1分。（查交班记录本）知情告知（重点）实行

4、知情告知签字。缺一次扣5分/次，不规范（无委托）扣2分/次（抽2-5份现病案）输血管理（重点）输血适应症、告知、检查及手续齐全。病历记录规范。缺一次扣1分/次，不规范（无委托）扣0.5分/次（抽2-5份现病案）核心制度落实30分手术管理及分级管理（重点）1、分级准入2、于术查对3、风险评估1、越级一次扣1分2、手术查对、风险评估按农格规定正确实施，违规一项步骤扣1分，累计在不超过5分。（抽2-5份现病案）查对制度落实相关查对制度引起纠纷或投诉冇错1/次（查投诉办记录）危急值报告（重点）适时报告、登记本记录、处理、汇报、再核杳、病不土录记录1、缺如扣2分

5、/次.2、缺一个环节扣0.25分/次（从临床、医技上报对比查登记本、病历）转院制度（重点）审核、登记、报表缺如扣1分/次；缺一个环节扣0.25分/次（从临床、120上报查登记本）病历甘写制度（重点）基木符合病历书写规范内级病案按上述执行，乙级病案扣0.2分/份（抽五份病案）会诊制度（重点）科间会诊有记录，外院专家会诊、外出会诊有审批。1、外院专家会诊无审批扣2分/次。2、院内会诊资格、时限、规范书写、病程记录，不符合每项扣一分。（抽2份现病案）病理检查离体标本送检率100%缺少扣5分/例。（病人家属拒绝签字除外）（抽5份归档病案）医疗安全10分医疗纠纷

6、赔偿。责任事故赔偿1万元以下扣1分，1-5力元扣2分，5-10万扣3分，10-20万扣4分，20万以上扣5分（按当月结案纠纷为准）医务科投诉办医疗差错发生次数。每月上报，发现漏报一例扣1分严格执行重大医疗纠纷和医疗安全事件上报制度，重大医疗纠纷和医疗安全事件应及时上报，并在12小时内补充书面上报材料。垂大页疗纠纷和页疗安全爭件未及时上报一例扣3分,12小时内未补充书而材料扣1分，超过24小时未补充每例扣2分发生医疗争议及时登记，并进行科室医疗安全会议讨论、分析、整改。发现一项未按要求落实，扣1分合理川药10分严格按照抗菌药物和'11成药临床应用原则及我

7、院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核。集中抽查各科现病历各10份，考核不合格扣1分/份。药械科院感管理10分一次性医疗用品合格，无破损、无过期、不私自采购发现一例扣1分。院感办开展围手术期用药每月缺1例扣1分。医院感染漏报率漏报1例扣1分。消毒灭菌合格率100%检查一项未达标扣1分。院感标本有样必采，送检时间48小时内。发现未采样扣2分，送检超时扣1分。院感办本院院感质控检查$90分。每低一分扣0.5分。页徳医风5分患者及家属对医生服务态度投诉次数。医护Z间、部门Z间相互诋毁。发生投诉、诋毁每例扣2分。行风办病人出院主管医生一周Z内有回访。每月每科

8、抽查10份出院病历，回访病人不满意扣每例扣1分。定期开展满意度调査。满意度调查低于90分，每低