经前路胸骨劈开手术治疗颈胸段脊柱损伤

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1、经前路胸骨劈开手术治疗颈胸段脊柱损伤作者：肖军，杨述华，肖宝钧，孟春庆，勘武生，李鹏，李鲍【摘要】［冃的］探讨经前路胸骨劈开治疗颈胸段脊柱损伤的可行性及效果。［方法］对12例颈胸段脊柱骨折、脱位的患者经前路胸骨劈开行颈胸段前路椎体次全切除、植骨及钢板固定术。［结果］所有患者随访6个月〜3年，植骨均在3〜4个月内完全融合，12例脊髓神经功能有不同程度的改善，未发生钢板螺钉松动，1例出现暂时性声音嘶哑。［结论］经前路胸骨劈开可充分显露C7〜T4节段，可用于颈胸段脊柱疾患的治疗。【关键词】颈胸段脊柱损伤；胸骨劈开；内固

2、定对脊柱外科医师而言，采用合适的手术入路治疗位于颈胸段的骨折、肿瘤依旧是一个巨大挑战。作者于1999年3月〜2005年10月共收治了12例颈胸段脊椎骨折、脱位的患者，采用经前路胸骨劈开行椎体次全切除/全切除、植骨、钢板内固定术，取得了良好的临床疗效，现报告如下。1材料与方法1.1病例资料本组12例，男7例，女5例，年龄11〜46岁，平均32.5岁。损伤部位：C7椎体6例，C7T1椎体2例（图1）,T1椎体2例，T2椎体1例，T3椎体1例。骨折类型按Denis分类：屈曲压缩型5例,爆裂型5例，骨折脱位型2例。脊髓神

3、经损伤按Frankel分类,A级5例，B级4例，C级2例，D级1例。其中，新鲜骨折9例，陈旧性骨折3例。1.2治疗方法患者均行颅骨牵引，全麻下进行前路手术。作者通常选择左侧入路以减少损伤喉返神经和腔静脉的机会。切口呈一倒形（图2）,横行部分平行于锁骨，向外侧延伸至胸锁乳突肌外侧缘，纵行部分起自横行部分的内侧止点，向下延伸过胸骨体与柄结合处，切开颈阔肌，分离推开内脏鞘与血管鞘间隙，结扎甲状腺下动脉，切断胸锁乳突肌的远侧附着点，牵开颈前肌群，骨膜下剥离锁骨内侧1/3,胸骨柄的左侧半，用线锯于内侧1/3交界处锯断并取出

4、锁骨，置入牵开器，显露椎前筋膜。术者可在C4〜T4范围内进行手术操作。常规治疗病变节段后，将先前取出锁骨修剪合适形状后植入椎间，并予前路钢板辅助固定。图1患者，男，11岁，C7陈旧性骨折并脱位，MRI提示椎管C7T1严重狭窄（略）图2手术采用经胸骨倒形切口（略）图3术后5dX线片（略）本组12例手术出血量约为250〜500ml,平均出血380ml；手术时间为100-180mine其中，减压范围为C7椎体次全切除3例,T1椎体全切除1例，C6、7椎体次全切除3例，C7T1椎体次全切除2例，T1、2、T2、3、T3、

5、4椎体次全切除各1例。1.3术后处理术后除常规处理外，患者床边备气管切开包。术后24〜48h拔出引流管后，患者即可在头-颈-胸支具保护下自由活动，支具常规固定3个月。分别于术后5d内、3个月后复查X线片•（图3）,以了解内固定系统位置、植骨愈合和颈胸段脊柱复位情况。2结果木组12例中，术中均未发生并发症，1例出现暂吋性声咅嘶哑，系术中牵拉所致喉返神经麻痹，术后3个月完全恢复；12例均获得门诊随访，时间为6个月〜3年。植骨块在术后3〜4个月内融合；脊柱生理弧度恢复；无1例发生螺钉松动、脱落或钢板断裂等并发症,患者吞

6、咽功能基本匸常，无梗阻感。脊髓神经功能恢复情况：FrankelA级5例，术后3例神经根症状改善，2例无变化；B级4例，术后恢复至C级1例，D级3例；C级2例，术后均恢复至E级；D级1例，恢复至E级。3讨论3.1颈胸段脊柱生理特点及治疗原则(1)颈胸段脊柱(C7〜T4椎节)周边组织结构复杂，前有胸骨、纵隔阻挡，还包含有臂从的分支及位于该处的血管神经主干；(2)颈胸段椎节相对C3〜6椎节活动度较小，生理弧度向后突出，脊髓损伤发生率较C3〜6椎节少见。一旦损伤，常影响稳定性，多有脊髓或脊神经根受压症状，预后欠佳［1］。

7、因此，颈胸段前路手术暴露较困难，植骨节段的稳定性和椎管的重建问题更为脊柱外科学界所关注。由于该节段椎管壁与硬脊膜囊前方间隙相对较窄，骨折及骨折脱位造成对颈胸段脊髓的前方压迫,而脊柱前中柱乂是维持脊柱稳定性的最主要部分，这就决定了经颈胸段前路减压、椎体间植骨是颈胸段骨折最佳的治疗方法［2］。3.2手术入路的选择既往多采用后路手术［3］,但该入路达不到椎体部分，椎管减压不彻底，而且T1〜3损伤椎体椎弓根钉的插入存在一定风险。Kaya等［1］认为，手术入路的选择取决于3方面：（1）损伤类型；（2）损伤节段；（3）伤后经

8、历的时间。其对伴有脊髓前路受压的急性患者均采用前路途径。对陈旧性脊髓损伤患者，则采用前后路联合入路。他们认为，经胸骨上入路仅能显露到T2节段，经胸骨入路可以显露到T3节段，而胸椎旁入路则可以显露到T3以下节段。而Mulpuri等［4］认为，经胸骨入路甚至可以充分显露至T6节段。3.3完整的影像学资料是必需的颈胸段脊柱由于自身特点，常规X线片常不能清晰提示脊柱病变［3］,患