药师深入临床促进合理用药

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1、药师深入临床促进合理用药我国卫生部和国家中医药管理局于XXXX年1月21日颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”中明确提出：药事部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。医院药学服务正从“单纯的保障药品供应”向“以病人为中心的临床药学服务模式”转变。我院临床药师利用自己的专业特长，深入临床开展临床药学服务工作，积极探索临床药学工作模式。在与医生、护士、患者的交流过程中可以获得药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，促进医院合理用药水平。本文以具体的临床

2、实例阐述临床药师在药学服务中发挥的作用。1积极开展药品不良反应监测工作行病例仁患者，男，53岁，因头面部皮肤挫裂伤于XXXX年5月31日入院，同时诊断有脑震荡。经外伤处理后给予脱水、抗炎等对症治疗。6月1日给予(1)生理盐水250ml、头抱米诺钠1.5g/(2)甘露醇125ml/(3)葡萄糖氯化钠500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/静滴。据病历记载：患者从6月1-5日一直在沿用上述药物治疗。在6月5日下午2点钟(第四天)，静滴液体0.5h后患者岀现寒战、体温38.49,无呼吸困难、无头痛、头晕、无胸闷憋气，立即给予吸氧、地塞米松5m

3、g静推、非那根50mg肌注、生理盐水500ml、10%氯化钾10mL地塞米松10mg静滴、当日下午3点钟患者病情好转。分析：中国协和医科大学出版社XXXX年出版的《药物联用禁忌手册》中明确规定甘露醇与头抱米诺钠不可同时配伍。另有文献报道：有两例同时并用甘露醇+头抱嘍月亏钠第5d后出现肾功能衰竭，停换用地塞米松和青霉素3d后尿量增多、7d后肾功能逐渐恢复正常。甘露醇为高渗性脱水剂，静滴后主要经肾脏排出，此药特点是：起效快、脱水降颅内压作用强、效果肯定，不足的是：快速脱水后易引起水电解质紊乱，肾功能受损，心功能不全者可出现心衰，所以建议不要

4、将甘露醇与经肾代谢的头抱类抗菌药物联用。上述输液反应可能是头鞄米诺钠诱发了甘露醇的药物不良反应：寒战、发热（因为同批号的甘露醇从未发生过不良反应）o虽然甘露醇与头砲米诺钠并非同组输液，但是在体内同样会发生药物相互作用，产生不良反应。在此提醒大家注意观察头抱类抗菌药物与甘露醇在联合应用时的不良反应，以保证患者用药安全。1.2病例2:患者，男，65岁，因脑梗死、高血压、肺部感染于XXXX年3月23日入院，入院当日即给予泰能（亚胺培南西司他汀X薄芝糖肽注射液、氨漠索注射液静脉点滴，3月25日早上病人的前胸、后背、双侧上肢开始出现较大面积的红色

5、皮疹，高出皮肤表面，并伴红肿、瘙痒，请皮肤科医生会诊诊断为尊麻疹。立即停药，给予抗过敏治疗。经抗过敏治疗后，26日高岀皮肤表面的皮疹消退，但仍留大量红色斑痕，27日皮疹斑痕逐渐消退。分析：经查阅上述三种药品说明书中均有可能出现尊麻疹和皮疹不良反应的说明，所以患者在联合应用三种药后出现了较严重的尊麻疹。如果我们在用药前仔细阅读药品说明书，选择不具有相同不良反应的药品，就有可能避免此类不良反应事件的发生。1.3病例3:患者，男，77岁，汉族，山东济南人，于XXXX年12月25日因上呼吸道感染入院治疗，既往病史有糖尿病，不稳定型心绞疼，高血压

6、病。患者于25日晚6点30分左右静滴氟罗沙星注射液约10min后出现意识恍惚、谑语、肢体轻度抽搐、口吐白沫，考虑可能是药物不良反应所致，立即停用该药，换用生理盐水静滴约15min后神志清醒，症状缓解。患者晚9点40分左右再次出现意识恍惚、肢体轻度抽搐、呼吸费力，立即给予吸氧，约15min后症状缓解。分析：根据情况分析，这是一起典型的氟罗沙星注射液诱发癫痫发作案例,但患者在入院病史询问中并未提曾有过癫痫病史，提示我们今后在给患者用氟噪诺酮类药物时应警惕这类不良反应的发生。2积极开展以合理应用抗药物为中心的合理用药工作临床药学工作的核心任务

7、就是合理用药。我们从XXXX年笛月25日一XXXX年12月25日期间抗菌药物使用前三位的药品中抽取了18份住院病历，最后筛选出了两份比较典型的不合理应用抗药物的病历，进行了分析，并在全院科主任周会上从合理用药方面提出了药学角度的提醒和补充，起到了较好的效果。2.1病历仁患者，男，63岁，XXXX年"月25日入院，XXXX年12月12日出院，初步诊断：右侧自发性气胸，补充诊断：高血压病，于XXXX年11月27日行右侧胸腔闭式引流术。该患者自11月25日起应用头砲曲松钠2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自笛月29日开始用洛美沙星0.4

8、g,qd，至12月11日停药，其中除左氧于11月28日停药外，头抱曲松钠连续应用17d,洛美沙星连续应用13do根据以上情况分析如下：(1)此患者体温一直正常，并无联合用药指征，连续应用左氧、洛美沙星、头抱