机械通气的策略和经面罩通气技术

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1、机械通气的策略和经面罩通气技术■■■复旦大学中山医院肺科朱蕾一、压力一容积(P-V)曲线与定压通气：p—V曲线是以功能残气量(FRC)为基点，肺泡压力(P)变化为横坐标，肺容量(V)变化为纵坐标的关系曲线。正常肺的P-V曲线分为二段一点，即陡直段和高位平坦段，二段交点为高位拐点(upperinflectionpointUIP)。在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系，较小的压力差即能引起较大的潮气量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位，其中在FRC位置通气可保障最佳的力学关系、最小的呼吸做功和正常的动脉血气水平。而在高位平坦段，较小的容量变化即可导致压力的显著升高

2、，从而增加肺损伤发生的机会，并加重机械通气对循环功能的抑制。故机械通气时强调髙压低于UIP,称为定压通气(pressuretargetventilation,PTV),是保护性肺通气的最主要手段。一般情况下，UIP为肺容量占肺总量(TLC)的85~90%和跨肺压35〜50cmH20的位置，相当于容量控制通气时35cmIL0的平台压，或吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg的水平。正常肺陡直段的容量一般在2400ml左右。在UIP以下，允许有较大的潮气量变化范围。肺外疾病发生呼吸衰竭的患者，其肺的力学变化与健康人基木相似。但由于原发病变导致患者部分或全部失去自主呼

3、吸能力，在重力作用下，下肺区血流增多，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向，因此鼓励较大潮气呈通气；若采用中等潮气呈时，则应合用一定水平的PEEP.因此从广义上讲也是一种保护性通气。在ALI患者，其P—V曲线出现低位平坦段和低位拐点(lowerinflectionpointLIP),且FRC和TLC下降，这与ARDS的病理改变有关。ARDS的病变具有重力依赖性，大体分为高位正常肺区30〜40%、实变肺区40〜50%,陷闭肺区20〜30%,陷闭肺区导致LIP出现。陷闭肺泡区的存在可发生以下不良后果：呼气期分流和严重低氧血症；切变性损伤；局部肺血管收缩和肺循环阻力增加。

4、ARDS患者P—V曲线的低位平坦段为正常肺泡随压力变化的结果。I.IP则为陷闭肺泡同时开放点，其后正常肺泡和开放的陷闭肺泡同时扩张，出现与健康肺相似的变化。需强调由于胸腔负压的存在，LIP多为一段，最低位置为大部分陷闭肺泡的扩张点，而最高位置为全部陷闭肺泡的扩张点。PEEP等于或略高于LIP的水平时，可消除陷闭区，使呼气末肺容积增大至50%以上，从而达到最大幅度改善氧合，同时减轻肺损伤和改善肺循环的冃的。经验数值PEEP为8〜12饷出0。故ARDS患者机械通气时，不仅强调控制高压，也强调选择适当的低压，是典型的定压通气方式。在COPD和危重支气管哮喘等气道阻塞性

5、疾病。由于FRC增大和PEEPi的存在，其P-V曲线的特点是从横坐标起始，基点上移，陡直段缩短，因此其低压的控制与ARDS不同。在该类患者，采用PEEP的目的是对抗PEEPio适度PEEP通过对抗PEEPi,可扩张气道，减少呼吸功，改善人机配合。C0PD患者PEEPi的主要形成因素为气道的动态陷闭，气道粘膜的充血水肿、呼吸增快、呼气用力也有不同程度的影响。但在支气管哮喘患者，其主要形成因素为气道粘膜的充血、水肿和气道平滑肌的痉挛，PEEP可完全对抗气道的陷闭，但对其它因素影响很小，故对COPD患者，适当应用PEEP可对抗PEEPi,同时又不影响呼吸力学和血流动力

6、学，一般强调PEEP可在PEEPi50~85%的水平。但对哮喘患者，则应严格控制，PEEP水平一般不超过3"5cmH20o原则上COPI)或支气管哮喘的高压的控制与ARDS相似，但因COPI)的顺应性增加，可容许的潮气量也相应增大，故除非通气早期或有明显的11CCV代偿，通气压力可适度增加，并允许较大的潮气量。因此严格讲，传统保护性肺通气策略并不完全适合COPD患者。而在支气管哮喘患者，呼气末和吸气末的肺容积增加(相应压力也增大)是发生气压伤和循环功能抑制的基础，其陡直段的容积常缩小至300"400ml以下，因此限制肺过度充气是机械通气的核心。限制呼气期的过度充

7、气措施除控制PEEP夕卜，还应减慢呼吸频率，增大吸气流速、延长呼气时间，降低潮气量，试验证实肺过度充气与吸气末肺容积(Vei)的相关性高，故实际应用时更倾向于选择Vei,而不是平台压。因此定压通气的概念应为控制高压低于IHP,选择合适PEEP,对抗气道或肺泡的动态陷闭。为改善气道或肺泡的动态陷闭和降低PEEPi,还应选择较慢的呼吸频率和较长的吸呼气时间比。高低压力的控制在部分患者可能导致低潮气量和低通气量，导致P&02降低，PaCO2升高和一定程度的酸中毒，而增加通气呈乂必然导致窩压力和肺组织的过度充气。在维持适当气体交换和降低通气压力不能兼顾时，选择PaCO2

8、适度升高和一定程度的酸中