窒息诊断解读

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1、《新生儿窒息诊断分度标准建议》解读一.背景新生儿窒息是新生儿主耍死因和致残原因近年发达国家发生率为0.53%-0・94%,国内报道发生率为1.2%-2%.新生儿复苏已有国际规范化的指南可循，其诊断国内外尚无统一标准，规范木病的诊断，作好复苏的后续治疗对减少并发症、病死率、致残率十分重要。现就屮国医师协会新生儿专业委员会的《新生儿窒息诊断分度标准建议》作解读。二、新牛儿窒息的现代概念是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续，这一连续的病理过程统称围产期窒息。各种原因使母-儿通过胎盘的气体交换发生障碍，导致儿体严重的缺氧和酸中毒,出现

2、屮枢神经系统、呼吸、循环系统的抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态，不包括产前其它病因引起的类似表现，及出生后其它病因（吸入、蒙被、溺水、中毒），所致意外窒息。三、明确诊断的重要性和必耍性对上述抑制状态的新生儿首先应按《新生儿复苏指南》进行复苏。对患儿家长的询问，明智而客观的回答是新生儿抑制或缺乏活力原因待查，待转到NICU后再仔细搜寻病因作岀诊断。有抑制状态必须复苏，但需复苏并非都是窒息，不能简单地将需复苏者一概统计为出生吋窒息,以免误诊甚或招致不必要的医疗法律纠纷。四、复苏后还有必要明确病因诊断吗？回答是肯定的，

3、理由有四：1、无论复苏的成败和患儿的预后如何给家长一个比较科学的客观的答案，从医学、伦理学、法律学都无法回避。2、复苏结束后，患儿是否有脏器损伤？脏器损伤的多少、性质和程度怎样？是窒息还是其它的情况和疾病？明确诊断对后续治疗、预后评估和随访均有重要的指导意义。由于我国已广泛开展国际新生儿复苏技术，患儿已很少死于产房复苏失败，大多死于转入NICU后发生的脏器并发症，如HIE、MAS、肺岀血、肾衰、NEC等等，故认为复苏可以解决一切，复苏后就万事大吉，是十分错误和有害的！3、只有明确病因诊断和统一诊断标准，各项统计数据才能反映真实情

4、况。国内资料、国际资料间才具有可比性，按单一Apgar评分诊断窒息，甚或把凡是经过复苏者一概统计为窒息，扩大分母来统计窒息抢救的成功率，实际上只能是一笔糊涂账！4、目前国内的医疗纠纷屮，“宫内窘迫”、“出生窒息”占有很大比重，不少源于诊断标准过松造成的诊断扩大化，明确病因诊断，避免误诊，分清责任，是减少和避免不必要的医疗法律纠纷的前提。五、新生儿窒息诊断的现状1.国内单凭Apgar评分诊断窒息必须废止。它是评估新生儿和复苏效果的简单方法，它虽可识别新生儿抑制（depression）,但不能识别抑制的病因，因除窒息外,还有许多其他

5、病因也可出现低Apgar评分。早产儿、一过性缺氧、先天性呼吸、循环神经系统畸形、神经肌肉疾患、胎儿感染产伤、胎儿失血性休克、水肿胎儿、母用麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等等。美国妇产科学会（AC0G）和美国儿科学会（AAP）已明确指出：“低Apgar评分并非窒息的同义词，如单用其诊断窒息则是对Apgar评分的误解和滥用”，美国Thorp等对一组低Apgar的足月儿，加查脐动脉血气后80%排除了窒息。国内多中心前瞻性大样本研究显示低Apgar评分与窒息的符合率仅为50%,发达国家和地区早已废止单用其诊断窒息。2.国外新生儿窒息

6、的诊断标准不能照搬。窒息是母-儿通过胎盘气体交换发生障碍导致的胎儿损伤性的缺氧、酸屮毒，诊断不能没有血气和脏器损伤的指标。美国妇产科学会（AC0G）和美国儿科学会（AAP）提出的诊断标准最严格：（1）脐动脉血PH<7.00；（2）Apgar评分0〜3分持续5min以上；（3）出生后短期内出现神经学症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；（4）多脏器损你四条不可缺一。实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息，而是包括了缺氧缺血性脑病（hypoxicischemicencepha1opathy,HIE）、多脏器损伤等并发症。但临床

7、实践证明，这一诊断标准的漏诊率高达79%〜88%。显然不适合临床应用。上述标准在美国和国际上未获得广泛认可。Adoc等发现确诊HIE患儿19%达不到第二条（Apgar评分0〜3分持续5min以上）,Phelan等发现确诊HIE患儿36%达不到第四条（多脏器损伤），Korst等发现用其诊断HIE漏诊率达79%,加拿人妇产科学会发现诊断IIIE漏诊率达88%。将窒息和IIIE的诊断混为一体也欠妥当，上述标准失之过严，用以诊断窒息必导致漏诊，固不可照搬。六、新生儿窒息研究进展科学的诊断标准应该包括以下五项：高危因素（病因）、低Apg肛

8、评分（临床表现）、脐动脉血气（病理生理本质）、缺氧缺血性脏器损伤（机体失代偿的标志）、鉴别诊断（排除其他病因）。各单项指标各有其诊断价值和局限性，综合多项指标可增加诊断依据，提高诊断的科学性和准确性。1、高危因素窒息的危险因素是多方面的。（1）母体因素：初产年龄