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时间:2017-08-03
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1、受理编号婴儿《出生登记申报表》婴儿姓名:_________________________________受理单位:___________分局____________派出所受理日期:___________年_______月_______日经办民警签名:__________________________民警办公电话:_________手机:___________5婴儿姓名性别《出生医学证明》副页粘贴处出生地民族出生日期年月日选择随亲申报户口该婴儿属于第孩,该户共孩母亲姓名身份证号码父亲姓名身份证号
2、码母亲户口所在地省市(县)派出所父亲户口所在地省市(县)派出所入户地址父亲或母亲户口在外地详址子女属于□婚生(初婚,再婚)□非婚生育□超生□弃婴□收养□其他现居住地址延期申报原因说明申报人声明:本人系上述新生儿□父亲□母亲□监护人,本人保证申报的情况和提交的证件证明真实合法。我清楚地知道提供假情况假证件假证明的法律后果,并愿意承担由此带来的法律责任。申报人签名:联系电话:5派出所审核意见签名(盖公章):年月日分局审核意见承办人意见签名:年月日领导意见签名(盖公章):年月日市局审核意见承办人意见签名
3、:年月日领导意见签名(盖公章):年月日办理结果□同意□不同意办理入户时间:年月日承办人:备注5填表说明:1、此表必须用墨水笔或签字笔填写,字体要端正,不得涂改。2、申请人填写姓名、性别、出生日期等个人信息,须如实填写,不能弄虚作假。3、申请人交表时,须附上有关证明材料和申请报告,不得伪造证明。4、属派出所当场办理的材料,不须填写分局和市局意见栏。5附件3:非婚生育子女情况声明子女姓名性别出生日期父亲姓名身份证号码现户籍地母亲姓名身份证号码现户籍地非婚生育详细情况当事人声明本人保证所提供的登记申请材
4、料真实、有效,愿将亲生子女户口随办理出生登记□随迁入户□其他业务□:。声明人签名并按指模:、日期:备注非婚生育详细情况栏应写明:本人婚育史、现婚姻状况、何时何地生育该子女、现生父母常住地或去向及其他特殊情况。5
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