肥厚性心肌病的诊断和治疗

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1、北京大学人民医院刘文玲写在课前的话肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征，典型者在左心室，以室间隔为其，偶而可呈同心性肥厚为特征的一种心肌病。以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病。本次课程就肥厚型心肌病的诊断与治疗的相关内容进行介绍。一、肥厚型心肌病概述（一）肥厚型心肌病溯源1869年法国病理学家LiouvMie笫一次描述“室间隔心肌不对称增厚”现彖：上世纪五十年代Brock和Teare分別阐明心肌肥厚和

2、心脏功能障碍的关系，肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）最终被确认为一种器质性心脏疾病。（二）肥厚型心肌病的概念及流行病学特点肥厚型心肌病主要表现为左心室和（或）右心室及室间隔不対称肥厚、心室腔变小、心室顺应性降低。HCM可在任何年龄段发病，是青少年和运动员心源性猝死（SCD）的最常见原因。HCM在世界范围内的人群发病率约为0.2%，患者年死亡率约为1%o肥厚型心肌病患者中约三分Z二表现出家系遗传的特点，其他为散发性肥厚型心肌病。家族性肥厚型心肌病（FHC）和散发性肥厚型心肌病具冇相

3、同的遗传因素。冃前普遍认为11CM是肌节蛋口基因突变引起的常染色体显性遗传病。（三）基础研究进展对临床医学的带动作用心肌病DCMARVC/D基础医学对于肥厚型心肌炎的研究进展极人的推动了临床医学对该疾病的认识。目前认为扩张型心肌病的木质是细胞佇架的疾病。室性心律失常是心肌细胞链接障碍性疾病。肥厚型心肌病的本质为收缩蛋白疾病。二、遗传学基础及发病机制（一）肥厚型心肌病相关基因HCM基因产物休位点占HCM患考百分比p-MHCMYH714ql230-35肌球雷白i车接雷白CMYBPC3lip11.220-30肌钙蛋白TTNNT2

4、lq3210-15a•原肌球蛋白TPM115q22.1<5肌钙蛋白ITNNI319ql3.4<5航球蛋白轻链基瑞基因MYL33p21<1―凋T3基因MYL212q24.3<1肌动蛋曰ACTC15ql4<0.5肌联蛋白TTN2q243<0.5a-MHCMYH614ql2<0.5上图为与肥厚型心肌病相关的基因，其中Bme、肌球蛋白连接蛋白C、肌钙蛋白T三者共占疾病致病基因的50%o1990年Seidman首次报导B肌球蛋口重链基因（MYH7）、R403Q突变是HCM的致病突变，这一发现开启了各国科学家研究11CM分子致病机制人

5、门。目前已报导的HCM相关突变超过900种，主要定位在B肌球蛋白重链基因、肌球蛋口结合蛋口C基因、心脏肌钙蛋白T基因等13个心脏肌节蛋白基因。此外，越来越多的研究显示线粒体基因突变与HCM发生相关。1991年Zeviani报导线粒体DNAtRNALeu（UUR）突变与母系遗传性肌病和心肌病相关。Merante研究表明mtDNAtRNAGlyT9997C突变或tRNAlleA4295G突变是母系遗传性肥厚型心肌病的重要原因，将对HCM致病基因的关注从核基因拓展到线粒体基因。携带相同致病性突变的HCM患者往往具有不同的表型，核

6、基因背景的不同可能是导致这一现象的重要原因。HCM是致病基因、修饰基因、环境等因素甚至营养条件等共同作用的结果。下列基因突变（）与肥厚型心肌病相关A.B肌球蛋白重链B.肌球蛋白连接蛋白CC.肌钙蛋白TD.以上都对正确答案：D解析：近期研究表明有10种以上基因突变与肥厚型心肌病的发生有关，其中B肌球蛋白重链基因、肌球蛋白结合蛋白C基因、心脏肌钙蛋白T基因突变约占50%,因此选D。（二）心肌病分类1.AHA分类标准DCMRCM-恿泄（讽諛）■ES3K性心SIlnAKOTSUBO）HCM—ARVC/D—LVNC—心脏传导异當一_

7、團产期-询失常诱发L蔑鸟妻依赖型糠尿病母亲他的娶儿性心鳩LOTSBrugadaSQTSCVPTAsianSUNS上图为美国AHA分类，该分类方法将心肌病分为原发性心肌病和继发性心肌病，其中原发性心肌病包括遗传性心肌病、混合性心肌病及获得性心肌病。按AHA分类标准，肥厚型心肌病属于原发性遗传性心肌病范畴。1.DSC心肌病分类标准HCMDCMARVCRCM未分型上图为欧洲心脏病学会ESC分类标准，该标准将心肌病首先分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未分型心肌病。再将以上各类心肌病分为遗传性心

8、肌病和非遗传性心肌病。该分类标准明确农示肥厚型心肌病有遗传倾向，为遗传性疾病的i种。HCMNormal上图为肥厚型心肌病与正常心肌的病理表现。人体标木可见HCM的心肌增厚，室间隔增厚，心腔变小。组织学病理可见正常心肌组织排列整齐，而HCM患者心肌细胞肥人，排列紊乱（通常涉及心室的20%）,心肌间质性纤维