肺心病教学查房

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1、肺心病护理查房一般资料姓名：孙桂香性别：女年龄:67岁民族：汉族入院时间：2013年2月21日8点40分入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺源性心脏病（失代偿期）输尿管结石术后胆囊结石现病史患者与50余年前受凉后开始出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白痰，伴喘息，无发热，寒战，无胸痛，咯血，曾于我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”，经平喘、抗感染及对症治疗后好转，之后常于受凉后出现咳喘，春冬季节好发，平素口服‘咳喘素，氨茶碱’治疗，病情时轻时重。一天前患者无明显诱因出现喘憋加重，阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，无恶心呕吐，无

2、发热畏寒，无胸痛、咯血等，为进一步治疗，就诊入院。既往史输尿管结石病史一年，已于毓璜顶医院行排石治疗，结石已排出。胆囊结石病史五年，未给予治疗。无其他疾病体格检查入院查体:T35.8℃，P130次/分，R24次/分，BP120/70mmHg，老年女性，神志清，精神不振，平卧位，喘憋貌，口唇轻度紫绀，胸廓呈桶状，双侧呼吸运动及触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。患者自发病以来，精神不振，饮食睡眠欠佳，每日进食主食约200g,夜间睡眠3~4h,大小便无明显异常

3、，压疮评分13分，跌倒评分4分。患者治疗情况入院后给予指导进低盐低脂半流质饮食，遵医嘱吸氧2升/分，给予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，茶碱缓释片、二羟丙茶碱、氨溴索平喘化痰，盐酸胺碘酮片、门冬氨酸钾镁、单硝酸异山梨酯、去乙酰毛花苷注射液营养心肌及对症治疗，完善检查结果示：C反应蛋白48.0mg/L，白血球3.310/L，中性细胞比率72.8，符合感染表现。生化示二氧化碳30.8mmol/L，氯92.2mmol/L考虑与呼吸性酸中毒及低氯碱中毒有关，心电图示：心房扑动。患者住院期间反复发作喘憋，遵医嘱给予双克、安体舒通口服利尿减轻心脏负荷，

4、特布他林、氨溴索雾化吸入化痰，二羟丙茶碱、甲强龙反复静推解痉平喘，给予心电监护，复查心电图示窦性心律。患者治疗情况考虑呼吸困难主要为气管病变所致，单一应用左氧氟沙星不能有效控制气道感染，医嘱加用头孢哌酮舒巴坦联合抗炎治疗，患者血气分析示氧分压54mmHg，二氧化碳分压78.4mmHg，肺部干罗音明显，给予多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴加强解痉平喘治疗力度，给予无创呼吸机辅助呼吸改善通气，模式S/T，吸气末压力10cmH2O，呼气末压力4cmH2O，患者进食差，每日<100g，遵医嘱给予脂肪乳、三磷酸腺苷、辅酶A、10%氯化钾能量支持，奥

5、美拉唑静滴保护胃黏膜。患者近日治疗情况现患者神志清，精神一般，口唇轻度紫绀，平卧位，自述喘憋较前减轻，偶有咳嗽，咳少量白痰，较易咳出，轻微恶心，无呕吐，仍感食欲不振，双肺呼吸音低，可闻及少量干罗音，心率88次/分，律齐，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，间断无创呼吸机辅助呼吸，每日约10-12小时，血压波动于125-150/63-91mmHg,大便2-3日1次，排便顺利，尿量每日约ml，跌倒评分5分，压疮评分13分。护理诊断1p、气体交换受损与气道阻塞，分泌物过多，呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2p、清理呼吸道无效与分泌物过多、

6、痰液粘稠、及咳嗽无效有关。3p、营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。4p、自理能力缺陷与限制性卧床有关5p、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养不良有关6p、焦虑与病程长，疗效差，家庭经济负担重有关7P、潜在并发症肺性脑病护理措施患者为一级护理，每小时巡视患者一次，根据患者自理能力，护士目前为患者提供的护理工作是给予。卧床休息，协助采取舒适卧位，如半卧位或坐位。护理措施遵医嘱给予持续低流量（1-2升/分）低浓度（25-29%）吸氧。及时倾听患者不适主诉，密切观察患者生命体征变化。观察出入量及

7、有无水肿情况，指导患者保持出入量平衡。护理措施指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。护理措施指导有效咳嗽，协助胸部叩击，促进痰液有效排出。雾化吸入时指导患者正确吸入方法（用口吸气、鼻呼气）用药护理患者口服胺碘酮为广谱抗心律失常药，常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞，偶见尖端扭转型室性心动过速，长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可逐渐消失，少数患者发生甲状腺功能亢进

8、或减退及肝坏死，个别出现间质性肺炎或肺纤维化，长期应用定期测肺功能、胸片和血清T3、T4。用药护理病情观察监测病人生命体征及意识状态注意有无发绀和呼吸困难，及其严重程度观察病人咳嗽咳痰情况，痰液的色、量、性