麻醉前重要器官评估与围术期安全-2013.03.02广元、攀枝花

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1、重要器官麻醉前评估与围术期安全四川大学华西医院麻醉科王泉云规范的术前麻醉评估保证围麻醉期安全麻醉前充分准备（预案、急救措施......）规范的术前麻醉评估有助于选择最佳手术时机病员在相对最佳状态下手术外科治疗学的重要环节之一规范的麻醉前评估（择期手术）一般情况、特殊病情（病史、体格、化验）ASA分级（麻醉手术耐受性）重要器官功能不全（心、肝、肾.....)相对最佳麻醉方案危险性、发生并发症？重要器官疾病的麻醉前评估？麻醉危险性与并存的主要生命器官疾病而明显增加！重要器官疾病未达到相对最佳状态围术期安全？临时停手术（入手术室后）与外科医师产生矛

2、盾、病人不理解一.心血管病病人的麻醉耐受力估计（一）先心病房室缺：无心衰史，心功1--2级，手术无特别危险；有肺动脉高压，手术应推迟或暂缓；有PDA或主动脉狭窄，先纠正畸形；肺动脉狭窄：轻度---择期手术非禁忌；重度---择期手术属禁忌（易右心衰）；法乐式四联症：易术后CO锐减和严重低氧血症择期手术属禁忌（二）高血压危险性取决于有无重要脏器损害及其损害程度有心肌肥厚或心电图异常：常见术前充分准备，恰当麻醉处理：耐受性仍属良好；术前准备重点是：用抗高血压药治疗利于术中、术后血压平稳！多次测血压：舒张压超过90mmHg应该用抗高血压药物收缩压超过

3、140mmHg舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg休息后或用镇静药（1mg咪唑安定）不降低停手术（包括已入手术室）！术前准备长期服用降压药必须延续到手术日晨！！！（三）缺血性心脏病最大危险是围术期发生心肌梗塞，死亡率高！（1）对合并有：糖尿病、高血压、肥胖、嗜酒、高血脂、左室肥厚、动脉硬化、易疲劳或心动过速--高度怀疑；有典型征象。（2）明确三个问题：心绞痛？心肌梗塞？心脏功能？（3）择期手术：心梗6月后；心绞痛消失；心衰基本控制；无房早或室早少；BUN、K基本接近正常范围。（四）心瓣膜病以风湿为多见，危险性决定于病变性质和心功

4、能（1）狭窄性比闭锁不全危险为大：择期禁忌易发生严重心肌缺血、心律失常、左心衰竭、血栓形成和脱落；（2）闭锁不全耐受力一般尚可。（五）心律失常（1）房颤或房扑：控制心室率在80次/分以下；（2）2度以上或双束支传导阻滞：备心脏起搏器；（3）房早或室早：偶发---多属功能性，频发或多源：药控制，手术延迟；（4）预激综合症：术中避免使交感兴奋、易控制；术前持续发作，可能有心肌病，手术应推迟。二.呼吸系统病人的麻醉耐受力估计（一）呼吸困难呼吸困难分五级。若有呼吸困难：超过2级（步行距离已有限制）；有明显咳嗽、哮踹、吸烟、咯血、有长期接触化学物、高龄

5、、过度肥胖、气管受压、胸部活动、肺听诊等术前必须查肺功能和胸部X片！术前经过内科治疗，一般不列为手术禁忌症（二）急性呼吸系统感染有感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎术后极易并发肺不张或肺炎择期手术必须推迟完全治愈后1~2周！急症手术避免吸入全麻、抗菌素！三.内分泌系统病人的麻醉耐受力估计（一）血压与血容量减少（1）嗜鉻细胞瘤：血压高，容量少（有效的）术前扩容（3天）、α受体阻滞剂7~10天；（2）肾上腺功能不全:水、钠排出术前2天输生理盐水，口服激素、手术当日再补充激素；（3）尿崩症：尿术前肌注抗利尿素(q4h),5%葡萄糖液，以改善血

6、浆渗透压正常，方可施术！（二）循环虚脱肾上腺皮质功能不全、脑垂体功能不全、垂体促肾上腺皮质激素分泌不足（未经治疗）应激反应消失或接近消失循环易发生循环虚脱（血管扩张药）怀疑病人应预防给予激素（三）呼吸通气影响甲状腺功能低下（粘液性水肿）；内分泌疾病合并肥胖者呼吸通气量明显减少手术应推迟、术中和术后加强呼吸支持（四）渗血和感染（柯兴综合征）较大血管收缩功能严重丧失；糖肾上腺皮质激素分泌过多、吞噬细胞作用和抗体形成不完全；易渗血和感染注意止血和抗感染（五）镇静镇痛药的耐受柯兴综合症（焦虑和惊醒）：镇静药阿狄森病人（镇静药极敏感）：镇静药甲旁腺机能

7、低下病人（神经肌肉应激性增加）：镇静镇痛药甲状腺功能低下：（基础代谢率低）：镇静镇痛药甲状腺功能亢进：（基础代谢率高）：镇静镇痛药四.肾脏病病人的麻醉耐受力估计（1）慢性肾功能衰竭或急性肾病：原则是择期禁忌；人工透析开展：不再是绝对禁忌；（2）慢性肾病常并存：高血压或动脉硬化、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。（3）尿液分析（血、糖、蛋白）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值（crea），是临床较有价值的肾功能测定。（4）24h内生肌酐清除率和BUN：将肾功分轻、中、重。五.肝脏病病人的麻醉耐受力估计（1）绝大多数麻醉药（全麻药和局麻药）：

8、对肝功能都有暂时影响，原有肝病，影响更明显；（2）肝功能试验：大多数属非特异性，但重点是：血清胆红质、血清白蛋白、凝血酶原时间和脑病分级-----得出轻、中、重肝功