农村妇女宫颈癌检查项目报表

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1、宫颈癌、乳腺癌检查登记册姓名年龄身份证号编号户籍地址联系电话是否自愿参加免费检查检杳结果备注是（注嬴因）宫颈癌乳腺癌不愿参加免费检查的原因：1.人户分离2•最近已经进行相关检查3.检查方法不能满足本人需要4•没冇时间5.自己没病不想检查6•未婚7•英他（在上表屮注明原因）宫颈癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1•小学及以下2.初中3•高中或中专4.大专及以上民族：1•汉2•其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□口住址：—省县（区）乡（街道）村（社区）—号（-）病史情况症状性交出血无

2、有白带界常无有刀经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经否是，绝经年龄冃前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往是否接受过宫颈癌检查1•是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果界常持续月结果：HPV检查阳性无有如有，请注明：CIN无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与口己的关系【注】：一级亲属二级亲属三级亲属（-）妇科检莖卜外阴

3、1.止常2.白斑3.溃疡4.湿疣5•疱疹6.肿物7.其他：阴道1•正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他：-了宫颈l.」E常2.触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.止常2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）：4.其他分泌物检查1.清洁度（I度、II度、III度、IV度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加徳纳菌5.线

4、索细胞6.其他妇科检杏临床诊断1.未见异常2.异常:①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外牛殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年刀口（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有口色反应）4（1在下图屮用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常Ft/丄病变3N二正常A二界常C二癌症碘染色后肉眼观察（V1L1）1.未见界常（染成深褐色）2.异常或nJ疑癌（未被4厂「、

5、碘

6、染色）（巾）在下图小用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常3：病变N二正常A二异常C二癌症带做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月LI(五)阴道镜检查接受阴道镜检查1•是(跳至“阴道镜检查评价”)2.否(五)阴道镜检查援受阴道镜检查;當跳至“阴道镜检查评价”)(四)宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他：巴氏分级1.1级2.IIA3.IIB4.III级5.IV级6.V级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞

7、(ASC-US)3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)4.低度鳞状上皮内病变(LS1L)5.咼度鳞状上皮内病变(HSIL)6.鳞状细胞癌(SCC)7.不典型腺上皮细胞(AGC)&不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检杏1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月LI未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1•满意2.不满意初步诊断1•未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检査日期：年月F

8、I（六）组织病理学检查组织病理沖诊断1•未见异常2•异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦浸润癌（鳞癌/腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断口期年月日最后诊断1.未见异常2.异常：(包括组织病理学检查结果和临床诊断)(1)C1N1(2)C1N2(3)C1N3(4)原位腺癌(A1S)(5)微小浸润癌(鳞癌/腺癌)(6)浸润癌(鳞癌/腺癌)(7)滴虫性阴道炎(8)外阴阴道假丝酵母菌病(9)细菌性阴道病(10)外牛殖器尖锐湿疣(11)子宫肌瘤(12)宫颈炎(1

9、3)其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月FI治疗情况接受宫颈病变治疗：L是2.否