司法鉴定机构登记申请表-吉林司法鉴定

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1、司法鉴定机构登记申请表申请人填表时间中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。五、本表一式两份。同时报送电子版。申请机构名称住所地址电子信箱电话传真邮编法定代表人姓名性别职务职称电话机构负责人姓名性别职务职称电话注册资金人民币万元由会计事务有限责任公司出具验资报告申请司法鉴定业务范围法定代表或者机构负责人签名（签章〉司法鉴定必

2、需的仪器设备情况名称及型号购入时间数量购入价格司法鉴定必需的检测实验室情况建%JL时间认证认可情况其他需要说明的情况申请执业司法鉴定人名单姓名性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别姓名性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别初审机关意见《公章）负责人签名年月日市、州司法局汇总意见（公章〉负责人签名年月日省司法厅核准意见（公章）负责人签名年月日行政许可文件编号吉司许鉴决字[200]号核准鉴定业务范围许可证号许可证有效期限年月日至年月日司法鉴定人登记申请表申请人拟执业机构

3、填表时间中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。五、本表一式两份。同时报送电子版。姓名性别出生年月照片（2寸免冠彩照）籍贯民族党派身份证号联系电话邮编电子信箱技术职称执业资格毕业院校学历住所申请执业类别业务工作简历申请人签名：年月日拟执业机构意见（签章〉负责人签名：年月日初审机关意见（公章）负责人签名年月日市、州司法局汇总意

4、见（公章）负责人签名年月日省司法厅核准意见（公章）负责人签名年月日行政许可文件编号吉司许鉴决字[200]号核准鉴定业务类别执业证编号学历证明毕业院校:毕业时间:学历证书复印件粘贴处复印件与原件相符负责人经办人执业资格证明资格名称:颁发时间:颁发部门:执业资格证（文书）复印件粘贴处复印件与原件相符负责人经办人专业技术职称证明职称名称:颁发机关:颁发时间:专业技术职称证书复印件粘贴处复印件与原件相符负责人身份证明身份证复印件粘贴处复卬件与原件相符负责人经办人从事相关专业经历证明相关专业名称:颁发机关：颁发时间：从事相关专业经

5、历证明情况属实当事人初审机关负责人经办人专业技术水平评价及业务成果等证明材料相关情况属实初审机关负责人经办人品行证明所在单位关于拟申请人品行证明材料情况属实初审机关负责人经办人退休人员证明材料退休前工作单位:退休前职务：退休时间：退休证书复印件、县级以上医院岀具健康证明粘贴处复印件与原件相符负责人经办人兼职人员单位证明兼职人员姓名:工作单位：专业技术职务:情况屈实兼职人员初审负责人经办人劳动合同聘任单位:受聘人:聘用时间:劳动合同复印件复印件与原件相符初审负责人经办人设备仪器情况仪器名称:购置时间:发票粘贴处发票复印件与

6、原件一致初审负责人经办人办公场所证明场所位置:使用面积:产权证复印件、租赁协议、出借人证明粘贴处情况属实初审负责人经办人会计师事务所验资报告司法鉴定机构章程司法鉴定机构内部工作制度行政辅助人员名单及岗位情况姓名学历性别年龄岗位办公设备清单