压力性损伤护理常规

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1、压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。3．压力性损伤分期评估：◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可

2、表现为完整的或破损的浆液性水疱。◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不

3、能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。4．压力性损伤附加定义评估：◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。5．压力性损伤风险评估量表:（1）Norton风险评估量表：24-25分有危险；19－23分中等危险14－18分较高危险；9－13分非常危险（2）Braden风险评估量表：15-18分轻度危险；13－14分

4、中度危险10－12分高度危险；9分以下极度危险（3）Waterlow风险评估量表：≥10分有危险；≥15分高度危险≥20分非常危险【护理措施】1．避免局部长时间受压 （1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。（4）使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处理。2．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更

5、换潮湿衣服。3．压力性损伤的处理◆1期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。◆2期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择水胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。◆3期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械和/或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸银+泡沫敷料或泡沫银敷料。◆4期：护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的选择参考3期。◆深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料

6、，密切观察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。◆不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏死组织后根据具体分期处理。4．改善营养状况纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。【健康指导】1．“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。2．注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2小时查看一次。3．局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压坐垫等；配合医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等，它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。4．间歇性解除压力：是预

7、防和治疗压力性损伤最有效的方法。（1）如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使用软垫尽量悬空足跟或内外踝。（2）如果您长期坐位休息，记得每15-30分钟抬高臀部一次，每次至少抬空1分钟。（3）如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择30°侧卧位，半卧位摇高床头不超过30°为宜。（4）翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。5．保持床铺与衣裤清洁