《中华医学会临床医学专项资金申请书》

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1、学和弋码:学科名称:项目编号:中华医学会临床医学科研专项资金项目申请书项目名称：申请医院：项目负责人科室：项目负责人：申请金额：通讯地址：邮政编码：联系电话：传真：电子信箱：申请日期：申请医院（公章）中华医学会二o—一年四月填写说明1、请填写本申请书“一、项口组人员情况”至“十、附件□录。2、如为多中心项目，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责人”填写项目总负责人。3、填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，女h参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。4、“学科代码”及“学科名称”请按附后的《学科专业代码表》填写。5、所有材料一律

2、用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。一、项目组人员情况1、项目负责人简况姓名中文性别出生年月拼音民族党派专业专长学位职称臧生导师否/硕导/博士是否院士否/科学院院士/工程院院士工作单位及职务详细通讯地址邮编手机号码家庭电话单位电话传真号码电子信箱已承担的科研项目数国家级部级省级国际合作企业合作其他已获奖的科研成果数国家奖省部奖行业奖其他发表论文情况国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现3篇以内）国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，现3篇以内）是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金

3、额）2、项目组核心人员情况简表姓名年龄专业职称项目中分工单位联系电话签名项目负责人项目核心成员3、分中心单位及负责人情况（单中心项目不填）分中心负责人职称分中心单位联系电话1234567891011121314151617181920二、项目简介（不少于500字）三、立项依据（不少于500字）1・本项目与国内外同类研究比较有何先进之处:2、采用的方法、技术路线:3、现有工作基础和条件四、项目预期目标1、项目解决的关键问题以及预期达到的水平（国际领先、国际先进、国内领先）:2、社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何积极意义）:3、经济效益:五、项目进度安排1、

4、项目进度总体安排:2、项目进度阶段安排:六、申请经费预算项目经费总预算:其中：申请本经费:单位配套经费:其他经费：万元—万元—万元—万元项目支出详细预算:支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费材料费资料费统计费研究费劳务费其它合计金额以人民币计各分中心预（单中心项目不填）第分中心单位:分中心项目负责人:支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费材料费资料费统计费实验费调研费受试者费用劳务费其它合计金额以人民币计%1.项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项冃组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守中华医学会临床医学科研专项资金管理有关规定，切实保证按

5、计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。项目负责人（签章）年月日八、知识产权归属全体项冃研究人员同意，本项冃研究结果知识产权归所有。项目负责人（签章）年月日%1.项目申请单位伦理委员会意见（如果项目不涉及伦理问题请声明并加盖公章，本项内容不能空缺）伦理委员会签章年月日十、申请医院科研主管部门意见主管领导签章主管部门公章十一、附件目录1、申请书所用英文缩写一览表（包括英文全名及汉译名，如不能注明准确汉译名，可以忽略，但必须准确注明英文名。）2、参考文献学科专业代码表摘录自《中华人民共和国国家标准》GB/T13745-2009学科分类与代码编制。填写学科代码时，应根据项H的专业属性

6、，选择一个学科专业代码，并尽可能选择到三级学科专业,若没有三级学科专业的，则选择至二级填写代码及其名称。310基础医学310.11310.14310.1410310.1420310.1499310.17310.21310.24310.27310.31310.34310.37310.3710310.3720310.3730310.3740310.3799310.41310.44310.4410310.4420310.4430310.4440310.4450310.4460310.4470310.4480310.4485310.4499310.47310.4710310.4720310.4

7、730310.4740310.4750医学生物化学人体解剖学系统解剖学局部解剖学人体解剖学其他学科医学细胞生物学人体生理学人体组织胚胎学医学遗传学放射医学人体免疫学医学寄牛中学医学寄生虫免疫学医学昆虫学医学蠕虫学医学原虫学医学寄生虫学其他学科医学微生物学（包括医学病毒学等）病理学病理生物学病理解剖学病理牛:理学免疫病理学实验病理学比较病理学系统病理学环境病理学分子病理学病理学其他学科药理学基础药理学临床药理学生化药理学分子约理学免疫药理学310