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1、高龄老年人髓部骨折的围手术期治疗及康复作者：李庆波王传英1霍延青曲卫东肖宛平王集铐作者单位：（山东大学第二医院骨科，山东济南250033）【关键词】老年;骯部骨折;内固定;康复髓部骨折在老年人中是一种常见的创伤，以往多采用保守治疗，但并发症多，致残率和病死率高〔1）。随着手术技术水平的提高、内固定器材的发展，采取积极的手术治疗，加强术前准备、术中监护、术后积极康复训练可减少卧床时间，早期下床活动可减少患者痛苦，便于护理，降低并发症，提高生活质量，是一种效果可靠的治疗方法。目前关于手术治疗结合围手术期的康复功能训练缺乏系统的整理。我院对老年人髏部骨折患者加强围手术期治疗及术后系统康复训练获得
2、了满意的疗效。1临床资料1」一般资料老年骯部骨折患者230例，男103例，女127例，年龄60〜96岁（平均72岁）。骨折类型:股骨颈骨折118例,GardenI型3例，II型18例，III型64例,IV型33例;股骨粗隆间骨折112例，EvansI型2例，II型44例，III型32例，IV型34例。所有患者根据个人意愿分为手术组和保守对照组，手术组120例，男62例,女58例，平均年龄71.5岁，股骨颈骨折68例，股骨粗隆间骨折52例;保守对照组110例，男41例，女69例，平均年龄73岁，股骨颈骨折52例,股骨粗隆间骨折58例。1.2治疗方法术前进行全面检查，重点检查患者的心、脑、肺、
3、肝、肾功能及进行下肢血管多普勒检查等，积极治疗并发症，控制血糖、降压、保肝、纠止水电解质酸碱紊乱，提高患者的耐受能力,教会患者咳痰的方法，行股四头肌、小腿三头肌等长收缩训练。手术组股骨颈骨折治疗采用人工擬关节假体置换或空心加压螺纹钉固定及带股方肌肌蒂的骨瓣移植术，取競关节后外侧切口，人T豔关节假体置换的患者采用标准手术模式，对部分经颈、基底的股骨颈骨折采用空心加压螺纹钉固定及带股方肌肌蒂的骨瓣移植术;股骨粗隆间骨折使用动力髓螺钉(DHS)、动力傑螺钉(DCS)、解剖钢板、外固定支架固定，取股骨外侧切口，9’型臂透视引导下手术，手术时间平均(2±0.5)h,术中出血平均(200±50)mL对
4、照组行患肢持续皮牵引或胫骨结节、股骨髀上牵引，患肢保持外展30。o1.3康复训练方法手术组行综合康复治疗，进行患肢的主动、被动活动训练。术后患肢持续皮肤牵引外展30。位，麻醉清醒后改半卧位，帮助进行咳痰，防止肺部感染，术后第1天开始行股四头肌等长舒缩训练,逐渐增加次数和延长吋间，并行踝关节主动活动,术后第2天开始CPM机活动患侧下肢，时间及角度逐步增加并过渡到主动训练。术后1〜2w在床上主动屈骯、屈膝运动，每次5~15min,逐步增加强度，以感到轻微疲劳为度，切口拆线后开始扶双拐下地不负重行走，视情况逐渐增加行走次数，延长行走时间。术后1〜3个月作X线检查，决定下地负重时间，开始时部分负重
5、，渐至完全负重，对照组主耍自己或他人帮助下进行髄、膝周围肌肉锻炼。1.4疗效评价競关节功能评定(2)：优：骯关节活动正常,不痛，行走自如;良：功能欠佳，轻微疼痛，不影响正常工作及生活;可：中度疼痛，行动需扶持，生活不能口理;差：競部严重疼痛，活动严重受限，生活难以自理。1.5统计学分析数据采用X2检验。2结果随访时间6个月〜3年，手术组住院期间无死亡，1例股骨颈骨折术后1个月出院后死亡，2例股骨颈骨折术后2年发生假体周围骨折，二次手术换加长柄假体效果良好;1例股骨粗隆间骨折合并糖尿病内固定术后切口不愈合，换用外固定支架后切口仍不愈合，其余骨折全部愈合。住院吋间14-45d,平均18d。关节
6、功能：优74例,良33例，可12例，优良率89.2%,共有26例发生并发症，深静脉血栓8例，肺部感染10例，泌尿系6感染例，褥疮2例，均经保守治疗治愈。对照组住院时间30〜120d,平均45d,髄关节功能优21例，良61例,可11例，优良率74.5%,共有61例发生并发症，深静脉血栓14例，肺部感染30例，泌尿系12感染例，褥疮5例，住院期间5例因并发呼吸循环衰竭死亡。两组差异有统计学意义(P<0.05,表1)。表1手术组、对照组并发症发生率3讨论股骨骯部骨折多发生在老年人，且老年人常伴有严重内科疾患，以往多采用保守治疗，也可达到骨折愈合，但吋间往往较长，且长期卧床的并发症多，死亡率高。而
7、且由于固定不可靠，常造成骨折畸形愈合，形成韻内翻、短缩等畸形，目前多主张积极手术治疗〔3〕。手术的优势在于对骨折行早期内固定，或行人工关节置换，使患者可以早期活动，从而减少并发症〔4),提高生存质量，降低死亡率。患者术前首先要全面检查、确定手术耐受能力，同时治疗合并症，一旦条件允许应积极手术，力争在24h内完成手术，以减少因手术延迟而增加手术死亡率。手术的目的：⑴复位固定骨折，减少疼痛;(2)纠正畸形，保留关节功能;(3
