高血压脑出血手术治疗探析

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1、高血压脑出血手术治疗探析［摘要］目的：探讨高血压脑出血手术治疗的临床效果。方法：根据临床资料采用不同手术方式、方法。结果：本组病例其血肿清除率平均为84%以上。结论：手术时机及术式选择对高血压脑出血愈后恢复、降低死亡及致残率相当重要。［关键词］高血压；脑出血；手术；治疗［中图分类号JR743［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2008)06(c)-192-022002年1月〜2006年12月，收治高血压脑出血手术治疗患者53例。取得良好治疗效果，现分析如下：1资料与方法1.1一般资料本组53例，男31例，女22例，年龄48~83岁，平均65.5岁，其中有明确高血压史45例

2、。入院时血压最高者达230/160mmHg,一般为190-210/90-120mmHg。发病距手术时间小于7h的9例，7~24h的34例。血肿部位：经脑CT扫描确定，基底节出血41例，脑叶出血12例，其中破入脑室者7例。根据CT片，按田氏公式［T=tt/6x2(长轴)xS(短轴)x层数］计算血肿量，本组血肿量30-110ml,平均70ml。临床症状：术前神志清醒者6例11.3%），嗜睡状态12例22.7%）浅昏迷22例（41.5%）,深昏迷13例（24.5%），其中有脑疝者4例。GCS评分:13~14分7例，9~12分19例，6~8分21例，3~5分6例。1.2方法行微创颅内穿刺+尿

3、激酶溶解引流术28例，包括6例侧脑室外引流术，小骨窗开颅15例，去骨瓣减压血肿清除术1.2.1微创穿刺引流术根据CT片选出血肿最大层面，取血肿中心与头皮最近点为钻孔点（避开重要功能区），测量此点与血肿中心部位的距离，选择合适长度YL・1型颅内血肿穿刺针。头部消毒后，注射局麻药，用电动颅钻驱动穿刺针直接穿透颅骨。退下颅钻，拔岀金属钻芯，插入配套塑料针芯，将穿刺针推入血肿中心部位，拔出针芯，接引流管，用5ml注射器缓慢抽吸半液态血肿，对抽吸困难者，用血肿粉碎针用生理盐水等量冲洗。至引流液明显变浅时，注入含尿激酶1万~2万U的生理盐水2-3ml，夹闭引流管，4h后开放引流。冲洗、抽吸、液化

4、（用药）的次数根据复查CT颅内血肿量而决定，至血肿消失70%〜80%时，闭管观24h,如无异常情况可拔除穿刺针。1.2.2小骨窗开颅术局麻或全麻气管插管，根据CT或MRI定位，于头皮距血肿最近处（避开重要功能区M故4.5cm左右直切口，直达骨膜，用乳突牵开器，撑开头皮各层，钻颅孔，扩大骨窗直径约3cm,叶”字切开硬脑膜，脑针穿刺探查血肿，见陈旧性血流岀，抽出血肿液态部分，边止血边切开少许脑皮质后探入血肿部位，用窄脑压板轻轻牵开，逐步深入，彻底或大部分清除血肿，残腔壁直视下彻底止血，术毕后，血肿腔内放置一枚橡皮管引出颅外，术后24~48h拔出。如有合并脑室出血者行侧脑室外引流，引流管于

5、3〜5d拔除。1.2.3去骨瓣减压血肿清除术适用于血肿量大或有脑疝的病例。全身麻醉选距血肿位置最近部位，头皮行马蹄形切口,骨瓣开颅后，切开皮层2~3cm进入血肿腔彻底清除血肿，认真、可靠止血。血肿残腔放置引流管，去除骨瓣减压尽量靠近颅底，保护好侧裂血管，使之得到进一步部分松解减压。2结果本组53例中术后经脑CT复查，50例血肿清除率［（术前出血量-拔针、管时残留血量）/术前出血量］平均达84%O其中微创颅内穿刺+尿激酶溶解引流术（28例）血肿清除率达73%-86%,平均80%;小骨窗开颅术（15例）血肿清除率达84%-88%，平均86%;去骨瓣减压血肿清除术（10例XII肿清除率达8

6、3%-87%，平均为85%。本组4例7.5%）再发出血。术后死亡5例,（3例脑疝病例，1例大面积脑梗死,1例糖尿病肾衰），死亡率9.5%o生存48例，生存率90.5%o术后2d〜3周神志清醒者37例(77%),嗜睡状态6例(125%),仍浅昏迷5例(10.5%)。GCS得分平均升高约4分。3讨论脑出血是高血压病最严重的并发症之一，基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多是高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升使动脉破裂所致［1］。其致残率、死亡率较高。高血压脑出血在我国每年发病率在(50-80)/10万，以前在内科保守治疗的病死率高达50%-70%，外科开颅手术治疗的病死率在25%~30%［

7、2］，高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实。很好地把握手术时机、选择手术方式、早期采取手术措施，对提高治愈率，改善脑出血病理性恶性循环起关键作用。据文献报道，高血压脑出血发病20~30min即可形成血肿，而后逐渐停止，3~6h神经元损伤和代谢障碍属于轻度阶段，出血6〜7h血肿周围开始脑组织发生变性、坏死继发出血出现渗岀及水肿，24~48h随时间延长而明显加重［3］。血肿造成不可逆性损害多在出血后6h以上。因此多数学者认为手术时机趋向于超早期