(精选)西安市慢病工作报表

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1、个人收集整理仅供参考学习表1西安市居民健康档案月（年）报表单位（盖章）：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)辖区常住人口数本月新建档人数累计建档人数建档率(%)合计单位负责人：填报人：年月日7个人收集整理仅供参考学习表2西安市慢性病病人建档管理月（年）报表单位（盖章）：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)（村卫生室）慢性病病人建档管理高血压糖尿病合计本月新建档人数累计建档人数累计规范管理人数规范管理率(%)血压控制率(%)本月新建档人数累计建档人数累计规范管理人数规范管理率(%)血糖控制率(%)本月新建档人数累计建档人数累

2、计规范管理人数规范管理率(%)合计单位负责人：填报人：联系电话：年月7个人收集整理仅供参考学习日7个人收集整理仅供参考学习西安市慢性非传染性疾病发病报告卡（发病订正）区（县）街（乡）卡片编号填卡说明：1.各医院首次诊断的具有西安市户籍和常驻人口（居住一年以上）的确诊病例，均应报告。2.对同时患有两种或两种以上应报疾病的病例，应按病种分别填写卡片。3.最高诊断依据指诊断该疾病所采用的最有诊断价值的诊断手段。（如：病理、临床等）4.婚姻状况中“已婚”包括丧偶或离婚后再次结婚者。5.职业指患者从事的最主要职业或工种，

3、如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等。姓名性别民族出生日期实足年龄婚姻1.未婚2.已婚状况3.丧偶4.离婚文化1.文盲或半文盲2.小学3.初中程度4.高中或中专5大专及以上职业工作单位现在住址身份证号住院号(门诊号)联系电话缺血性心脏病□1.急性心肌梗塞□2.冠心病猝死□3.心绞痛型冠心病□4.心力衰竭型和心率失常型□5.其他最高诊断依据（请填名称）脑卒中□1.蛛网膜下出血□2.脑出血□3.脑梗塞□4.未分类最高诊断依据（请填名称）高血压□1.I级□2.II级□3.III级最高诊断依据（请填名称）糖尿病

4、□1.1型□2.2型最高诊断依据（请填名称）恶性肿瘤□1.鼻咽癌□5.肝癌□9.白血病□2.食管癌□6.肺癌□10.子宫颈癌□3.胃癌□7.乳腺癌□11其他□4.结肠癌、直肠和肛门恶性肿瘤□8.膀胱癌（请填名称）最高诊断依据（请填名称）ICD-10编码报告单位报告人诊断日期年月日报告日期年月日7个人收集整理仅供参考学习西安市慢性非传染性疾病发病报告登记表填报单位:年月日编号患者姓名性别出生日期地址门诊号/住院号诊断名称诊断依据诊断日期报告科室报告医师报告日期备注注：#“诊断依据”填写以下序号：1.临床；2.X线

5、、超声波、内窥镜、CT；3.手术、尸检（无病理）；4.生化、免疫；5.细胞学、血片；6.病理（继发）；7.病理（原发）；8.尸检（有病理）；9.不详。7个人收集整理仅供参考学习西安市慢性非传染性疾病统计月报表填报单位:单位盖章项目名称数量备注合计报告病例数高血压病例数糖尿病病例数肿瘤病例数冠心病病例数脑卒中病例数重复卡片数上报卡片数填表人：填表日期：年月日7