问诊总结(华西资料)

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1、寒暄您好，让您久等了今天怎么过来的啊？路上交通怎么样？一个人过来的吗？吃过晚饭了吗？现在感觉怎么样？那我们现在开始吧A．引言你好，我叫XX，是华西临床医学院大三的学生。今天来了解你的病情。请问你怎么称呼呢？X先生，你好。能告诉我你的全名吗？恩，你今年多大年龄了呢？你是什么民族的呢？你的籍贯是哪里呢？你现在住在哪里呢？（你们家离这里很近嘛，挺方便的还是）（1）我打算问你些问题，有些似乎不很合适，但对你的治疗却很重要，（2）在我们的交谈中，若你有疑问或是我误解了你的意思，请打断我。因为这对我们获得尽可能准确的病史非常重要。希望你能配合。（3）在问诊的过程中，你如果有任何不舒服或

2、是觉得不能坚持，请你马上告诉我。B．主诉现在请告诉我，今天你来，哪里不舒服呢？C．现病史--起病情况（缓急，是突然发生还是慢慢出现这种情况的呢？），患病时间（生病多久了？这次之前有没有什么相似的不舒服呢，最早是什么时候出现的呢？）--主要症状特点，部位（具体是哪里不舒服呢？），放射区域（有没有牵扯到其他地方不舒服呢？），性质（是什么样的疼痛呢？），发作频率（这些情况多久出现一次呢？），持续时间（每次发作要持续多久呢？），强度（能忍受吗？），加重或缓解的因素--发作原因和诱因（a你觉得你这次生病是什么原因引起的呢？~为什么这么觉得呢？b这次生病之前1个月之内有没有什么别的不舒

3、服呢？~3个月之内呢？c什么情况下发病，有什么规律吗）--病情的发展与演变（时间顺序，包括主要症状的发展和其他相关症状的情况<从发病到现在，你觉得病情是加重了还是减轻了吗>）--伴随症状（除了这些不舒服，你还有什么其他不舒服的吗？一直要问还有呢，还有呢？知道他说没有了<先把伴随症状一条一条列出来再分别引证核实>；要注意伴随症状出现的时间及其与主要症状的时间关系）--有临床意义的阴性症状（问2-3个）--诊治过程（“去看过病吗？”“自己吃过药吗？”药物，计量，时间，疗效<好坏都要问，坏即药物的不良反应“吃了药后有没有出现新的以前没有的不舒服呢？”>，复诊等）--患病以来的一般

4、情况（精神状态、食欲<胃口怎么样>、体重改变<前后的具体重量>、睡眠<不好的话，是睡不着还是易醒>、大小便情况）--归纳，小结(详尽小结)，再度核实（a刚刚我说这些有没有说错了或者是遗漏了的b你有没有刚才没提到的现在还要补充的呢）--用过度语言转入过去史问诊（所以这些大概就是你这次生病的大概情况，那么现在呢，我想了解一下你过的健康状况，因为有些病呢他过去可能有一点渊源，跟现在的病可能有一些关系。你可以谈一下你过得身体健康状况吗？从小的时候开始~）D．过去史--既往健康状况（“过去得过什么病吗？”and“以前有没有过什么不舒服，自己去买过药？”）--过去患过的疾病（主要指传染

5、病<容易在人与人之间传播的疾病，有没有医生告诉过你得过乙肝、结核之类的病吗？>，以及与现病有关的疾病）【包括发病、诊治、疗效、复发】（注意引证核实）重大疾病要问疾病对生活造成的影响--意外事故、外伤、手术、住院（住院天数，治疗，结果，复查）、输血史--预防接种史（你小时候的疫苗都是按当地防疫部门的要求接种的吗？长大后和工作后接种过疫苗吗？把乙肝提出来问。要确定a接种后有无不良反应b接种后起作用没有）--过敏史（有没有出现过，接触有些药物、食物或者环境比如气味或者花粉等等后，身上起红点点、身上痒、拉肚子或者是体温升高等现象，就是不正常的反应，如果有，要核实症状、怎么确定是过敏

6、的）--归纳，小结，核实--用过度语言转入系统回顾（但是我想呢，你提到的只是几个重要的问题，为了避免遗忘，我还是愿意和你一起，我们从头到脚，咱们回忆一下你全身的一些情况，可以吗？）E．系统回顾（略）--归纳，小结，核实（有意义的阳性症状）--过渡语言转入个人史的问诊（这是你全身的情况，现在呢，我对你过去和现在的病都了解的比较清楚了，但是呢，由于本人的身体状况与自己的生活环境，工作情况还是有一定的关系的，所以我想了解一下你个人的生活的情况，可能有些会涉及你的隐私，但是这些问题只用于了解病史，仅限于你我之间，所以请你放心，好吗？）F．个人史--社会经历（出生地，曾到过的地区及居

7、留时间、受教育情况，经济情况，居住条件<和谁一起住，房子多大，几室几厅>，居住环境比如采光、通风、潮湿否，房子周围环境，要问邻居中有没有两个或者两个人以上患相同疾病的）--职业和工作条件包括工种、劳动环境（采光、通风、潮湿）、化学药品、放射性物质、工业毒物接