1878医院获得性肺炎诊断和治疗指南

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1、医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%〜1.0%,在西方国家居医院感染的第2〜4位;重症监护病房（ICU）内发病率15%〜20%,其屮接受机械通气患者高达18%〜60%,病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%〜3.4%,是第一•位的医院感染（占29.5%）。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上打社区获得性肺炎（CA

2、P）有显著不同。本指南从HAP的特点出发,并在-•定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，対临床处理提出指导，以期捉高HAP的诊断水平,促进抗牛索合理应川，减少耐药菌的产牛和传播，改善预后，减少发病。1HAP的临床诊断依据同CAP（参见今年笫1期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南〃一文）。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特界性其低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检査可以阴性，卡氏肺砲子虫肺炎冇10%〜20%患者X线检查完全正常。2HAP的病原学诊断与CAP的

3、要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性戻过CAPo②HAP患者除呼吸道标木外常规做血培养2次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标木（包括下呼吸道标木）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表血葡•萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和丿犬氧菌临床意义不明确,一般町以不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺抱了虫、分支杆菌、病毒）的检杏;⑤为减少上呼吸道菌群污染，对有适应证病例才采用侵袭

4、性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测，指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的眾发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3HAP病情严璽程度的评价3.1危险因素3.1.1宿主老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。3.1.2医源性因素长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生索治疗、激索、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2■受体阻滞剂和制酸剂。3.1.3危

5、险因素与病原学分布的相关性①金黄色匍萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素⑺、先期抗牛素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病（AIDS）0③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。3.2病情严重性评价轻中症:一般状态较好，早发性（入院S5天、机械通气S4天）发病,无高危险因素。生命体征稳定,器官功能无明显界常。重症:同CAPo晚发性（入院＞5大，机械通气＞4犬）发病和存在高危因索者,即使不完全符合重症肺炎规左标准，亦视同重症。1HAP的抗菌治疗4.1经验性治疗4.1.1轻屮症HAP常见病原体肠

6、杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选样:第二、三代头沦菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者邛内酰胺类/B内酰胺晦抑制剂;青霉素过敏者选用唾诺酮类或克林霉素联合（新）大环内酯类。4.1.2重症HAP常见病原体铜绿假单胞菌、I耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氨基糖廿类或嗤诺酮类联合下列药物么一：①抗假单胞菌P内酰胺类（头砲他呢，头抱哌酮，哌拉西林，替卡西林,美洛四林）;②广谱P内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，头抱哌酮/舒巴坦钠，哌拉西林/他醴巴坦）;③亚胺培南;

7、④氨曲南，必要时联合万古霉素。4.2抗病原微生物治疗4.2.1金黄色葡萄球菌MSSA首选:苯卩坐四林或氯啤四林单用或联介利福平、庆大霉索。替代:头砲哩林或头抱咲新、克林霉素、复方新诺明、氟睦诺酮类。MRSA首选:（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代（须经体外药敏试验）:土霉素、氟嚨诺酮类、碳青霉烯类。4.2.2肠杆菌科（人肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选:第二、三代头也菌