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1、血栓栓塞性疾病及其防治人生于血管通畅长于血管硬化死于血栓形成—北京大学人民医院心内科教授许俊堂教授血管病变、血栓形成，一定是后天一步一步缓慢形成的，换句话说，血栓性疾病是可以预防的。只要认清引发血栓形成的各种危险因素，并行之有效地避免其发生，在一定程度上血栓性疾病是可以预防、可以治疗的。血栓形成机制“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。动脉血栓防治策略动脉粥样硬化血栓形成的病理过程Ad
2、aptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.血栓形成动脉硬化脂质条纹动脉粥样血栓形成的分类分类心血管脑血管外周血管闭塞性ST段抬高的心肌梗死脑梗死急性肢体缺血和坏死非闭塞性非ST段抬高的ACSTIA间歇跛行+休息痛←不稳定性动脉狭窄稳定性心绞痛慢性缺血性脑病下肢间歇跛行←稳定性斑块破损严重和(或)局部抗凝活性减弱→闭塞性血栓,血流中断动脉粥样硬化斑块破损不严重抗凝系统非常活跃→血小板为主的非闭塞性附壁血栓没有血栓形成，就没有致死和致残的血管事件动脉粥样硬化是数十
3、年的发展过程,然而斑块破裂是瞬间的,血栓形成也只需要十几秒钟,但导致的后果非常严重,是致死和致残的血管事件，因此预防重于治疗。动脉粥样硬化血栓形成是一种全身性疾病，累及动脉系统多个血管床,相继发生多种血管事件,最终导致血管性死亡动脉粥样硬化。血栓形成需要全方位的干预策略、综合治理各种相关危险因素和有效抗栓。动脉粥样血栓形成的危险因素不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素吸烟、酗酒高血压肥胖高血糖血脂异常动脉粥样血栓形成性疾病，病变始于青少年，发病始于中老年；死残在于事件，首犯是血栓；从小来防
4、范，益寿又延年。动脉粥样血栓形成的防治血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血小板在动脉粥样硬化血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用黏附:斑块破溃后,内皮下的胶原纤维暴露,血液中的vWF“黏”在胶原纤维上,血小板随后通过表面的GPⅠb/Ⅸ受体与vWF结合,在内皮损伤部位形成“血小板膜”。聚集:血小板之间通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原相互连接,即为血小板聚集。血小板的聚集通常需要诱导剂,使其表面GPⅡb/Ⅲa受体形成。诱导剂如ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等。Chest.2004;
5、126:609S-626S.血小板在动脉血栓过程中的作用活化、释放:聚集的血小板在外部刺激物(ADP、胶原纤维)作用下,内部的活性物质被释放出来,如52羟色胺(52HT)、ADP、ATP、Ca2+、β2TG、vWF、GP2140等。这些物质一方面促进血小板进一步聚集活化,另一方面使血小板构型改变,提供磷脂表面为凝血因子活化做准备。Chest.2004;126:609S-626S.凝血反应:随着血小板活化释放,大量凝血因子被“吸引”到聚集的血小板表面,在血小板磷脂表面,凝血因子瀑布式反应,最终形成纤维蛋白血
6、栓。没有血小板,凝血反应就失去反应场所。组织因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ凝血因子的激活抗血小板药环氧化酶抑制剂：阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）ADP受体抑制剂：波立维(氯吡格雷)5羟色胺受体抑制剂：安步乐克血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：Abciximab抗血小板药物作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa
7、++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集XXXXX抗凝药物抗凝(血酶)药物a.间接凝血酶抑制剂:肝素类,包括低分子肝素(LMWH)和普通肝素;b.直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班;c.间接的因子Xa抑制剂:戊糖(磺达肝癸钠);d.维生素K拮抗剂(VKA):华法林肝素本身不和凝血酶作用，增强抗凝血酶III(ATIII)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用，低分子量肝素(LMWH)的小分子部分有较强的抗活化的因子Ⅹ的作用。LMWH的抗Ⅹα/抗Ⅱα的比值应>215肝素+ATIII肝素－ATIII复
8、合物+IIa肝素－ATIII-Iia复合物ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa,激肽释放酶和纤溶酶等g-羧化酶维生素K环氧化还原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa氢醌型维生素K环氧型维生素K维生素KvitaminK药理作用活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶华法林（－）香豆素（维生素K拮抗药）华法林warfarin药理作用：抑制依赖维生素K的凝血因
