新生儿科模板.doc

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1、解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院号：ID号：入院记录1解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院号：ID号：姓名：家庭住址：性别：出生医院：年龄：入院时间：民族：记录时间：出生日期病史陈述者：1解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院号：ID号：主诉：皮肤黄染天现病史：患儿为第胎，第产，孕周，经出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量。生后天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后天经皮测胆mg/dl，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹

2、，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿出生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色黄。流行病史：有明确肝炎病人接触史，患儿HBsAg阳性。过去史：母孕期体健。开始喂奶时间：生后小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后小时。已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。个人史：生于三O二医院，第胎，第产，孕周，剖宫产/自然分娩，无窒息史，出生体重克，1分钟阿氏评分分，5分钟阿氏评分。母亲血型家族史：父母体健，为HBsAg阳性，否认家族性遗传性疾病史。病史情况属实患方签字：签字人与患者关系：签字时间：体格检查T℃P次/分R次/分Wkg身长cm头围cm血压mmHg发育正常，

3、营养良好，面容安静，体位自动。皮肤粘膜色泽正常，皮肤巩膜重度黄染，皮肤弹性正常，皮肤湿度正常，皮疹无，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟cm，张力正常，后囟3解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院号：ID号：cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。颈部无抵抗，无颈静脉扩张，气管位置居中。胸部外观正常，肋间隙正常，无三凹征。呼吸运动对称，呼吸节律规则，叩诊清音，双侧呼吸音清，罗音无。心尖博动点距第V肋

4、间左锁骨中线内厘米，无震颤，心前区无隆起，心界正常，心率次/分，心音有力，心律齐，无心脏杂音。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。颈无抵抗，膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常辅助检查：初步诊断新生儿高胆红素血症医师签名：签字时间：3解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院

5、号：ID号：病程记录2011-7-15患儿，女性，初生/天，汉族，因“皮肤黄染天”于2011-7-15以“新生儿高胆红素血症”收入院。一、病例特点：1、患儿女性，初生/天，起病；2、生于三O二医院，第4胎，第1产，孕38周，剖宫产，无窒息史，出生体重3300克，1分钟阿氏评分10分，5分钟阿氏评10分。有明确肝炎病人接触史，患儿HBsAg阳性。母孕期体健。开始喂奶时间：生后2小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后24小时内。小时内已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。3、患儿为第胎，第产，孕周，经出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈周，

6、胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量同前。生后天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后天经皮测胆mg/dl，精神反应尚可，体温正常无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色正常。4、查体：T36.6℃、P140次/分、R40次/分、W2.8kg、身长50cm、头围34cm。发育正常，营养良好，体位自动。皮肤重度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.0×1.0cm，张力正常，后囟0.5×0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正

7、常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。3解放军第三○二医院病程记录科别：NICU姓名：住院号：ID号：5、辅助

8、检查结果：