病例分析题库(内科).doc

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1、病例分析题库                      病例分析一病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常

2、，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L； 尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；IgG

3、14.2g/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320（周边型）；Ads-DNA(+)；诊断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:1.为生育期女性，病程半年；2.面部蝶形红斑；3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；4.口腔溃疡；5.全血细胞减少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体C3低，ANA阳性；8.免疫学检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。1982年ARA诊断标准：1.面部蝶形红斑2.盘状红斑 3.日光过敏4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非

4、侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫  9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少（<100×109/L）10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月11.抗核抗体阳性下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量；2.补体：C3、C4；3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.类风湿关节炎：R

5、A的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系

6、统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施1.一般治疗1)活动期应卧床休息。2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4)病情变化应去医院检查，及时治疗。2.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免

7、疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。                      病例分析二病例摘要：患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃ

8、ｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L