医院感染预防与控制评价规范.doc

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1、医院感染预防与控制评价规范评价内容一、医院感染组织管理二、医院感染预防与控制知识的培训与教育三、医院感染监测四、医院感染预防与控制措施五、重点部门医院感染的预防与控制六、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。评价方法1、采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。2、现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。3、医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。一、医院感染组织管理1、组织、制度建设与落实2、医院感染管理部门职责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、

2、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。3、医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实二、培训与教育1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。2 、有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3 、各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。三、监测1、基本监测要求1.1有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。1.2对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈

3、，能体现持续质量改进。1.3根据需要开展现患率调查，调查方法规范。1.4宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。可编辑word文档1.5有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。2、目标性监测要求2.1应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。2.2有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多

4、重耐药菌感染的监测。2.3对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。3、医院感染暴发的报告与处理3.1有医院感染暴发报告流程与处置预案。3.2相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。3.3有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。二、措施1、手卫生2、  清洁、消毒与灭菌2.1基本要求2.1.1环境、物体表面无尘、无污渍。2.1.2医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。2.1.3对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期

5、的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。2.2消毒药械的管理2.2.1应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。2.2.2消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。2.2.3对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。3、隔离3.1医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。3.2对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。4、一次性使用无菌医疗用品的管理4.1有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。4.2有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报

6、告制度与程序，有改进措施并得到落实。5、主要感染部位的医院感染预防与控制措施（呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染）5.1医院应制定相关感染预防与控制相关管理制度和操作流程，并落实。5.2医护人员应评估患者发生相关部位感染的危险因素，实施预防和控制感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、护理等相关措施。5.3开展重症监护病房相关感染部位的目标性监测。5.4目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。可编辑word文档二、重点部门医院感染的预防与控制1、重症医

7、学科、新生儿病房及重症新生儿监护病房1.1布局合理，要有单独的隔离房间。1.2手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T313的要求。1.3新生儿要有暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实；要对消毒效果进行定期监测。1.4有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。1.5了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。2、感染性疾病科2.1建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。2.2有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。2.3有完善的感

8、染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。3 、手术室3.1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。3.2医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。3.3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。3.4在手术室内消毒的手术器械及物品，应达到WS310.1、WS310.2和WS310.3的要求。3.5手术室工作区域，手术全部完