慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的规范治疗.ppt

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1、慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗CKD-MBD概念以往用语：“肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常

2、的系统性病变。可有：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.CKD-MBD生物化学改变之一磷代谢正常磷代谢正常成人体内磷储备为400-800g85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14%在细胞内存在1%存在于细胞外血磷正常值范围，2.5~4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)。正常磷代谢血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常磷包含了两种血

3、清无机离子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷参与许多重要的生理活动，包括骨骼形成、矿物质代谢细胞膜磷脂构成线粒体代谢的能量传递（ATP)磷的摄入磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000~1400mg食物当中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。磷的排泄几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约70~80%会被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余20~30%在远曲小管重吸收。当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。慢性肾脏病磷代谢异常

4、当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清除功能开始下降。肾脏磷排泄的调节肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节，既往认为PTH、VitD是调节钙磷代谢的主要激素，但是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾病的研究发现存在着PTH、VitD以外的调节血磷的物质，统称Phosphatonin(磷调素)分泌型曲连蛋白4(sFRP-4)细胞外基质磷糖蛋白(MEPE)成纤维细胞生长因子23(FGF-23)成纤维细胞生长因子23(FGF-23)成纤维细胞生长因子家族的一员，分子量32,000db，主要产生于肾组织、骨细胞、成骨细胞FGF-23促进肾脏对磷的排泄通过①直接

5、作用于近曲小管，较少磷的重吸收；②间接作用是抑制1-a羟化酶，减少VitD3的合成，减少磷的重吸收。在慢性肾功能不全患者出现FGF-23的升高，往往伴随着磷和PTH水平的升高高磷血症及其调节血磷升高1α羟化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D升高1,25(OH)2D下降肾脏磷排泄刺激抑制CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加CKD-MBD生物化学改变之二钙代谢正常钙代谢成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.

6、6%）及细胞外液中（0.1%）正常人血清钙包括结合钙，蛋白结合钙，占40~45%离子钙，占40-50%，生理学活性部分，正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙等，占5~10%慢性肾脏病钙代谢异常与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/min/1.73m2时，血钙水平一般维持在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。CKD-MBD生物化学改变之三维生素D肾脏病与维生素D代谢概念前体及活性维生素D来源皮肤

7、食物VitD1-a羟化酶1,25(OH)2D,1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进入导致活性维生素D的缺乏1,25(OH)2D3的变化eGFR(mL/min/1.73m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH(pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol(pg/mL)Stage3Stage2Stage4CKDStage12570targettar