成人腹股沟疝与腹壁切口疝指南.doc

《成人腹股沟疝与腹壁切口疝指南.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、腹股沟疝与腹壁切口疝指南（2018年版）中华疝和腹壁外科杂志 腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）【Keywords】 incisionhernia; classification; diagnosis; surgical；treatment; laparoscopy; materials  腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝[1-5]，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题[6-7]。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中

2、国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》[2]加以讨论和修订，并增加部分相关内容，编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》。1 定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。2 病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样，概括为患者因素和（或）原手术操作的因素。（1）无法改变或不易改变的因素，包括患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥

3、胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关[4,6-8]。（2）切口缝合关闭技术应用不当和（或）缝合材料选择不当。（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。（4）术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少，切口疝也会发生嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌

4、和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔压力和腹腔压力相互影响，参与调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁出现缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝，腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）[7-8]。巨大切口疝伴有

5、腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态为桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损

6、，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3 诊断根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断；对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊[2,4]；也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策[2,4-6]。影像学检查时使用多个体位（如侧卧位），或（和）辅助以摒气等动作，有助于显示及比较切口疝的实际状态。4 分类由

7、于疾病、切口选择、手术方法及患者切口愈合的差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别，这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异。因此，制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法[4]，结合我国临床实际，推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。4.1 依据腹壁缺损大小分类（1）小切口疝：腹壁缺损最大径＜4cm。（2）中