(ICU)保护性约束知情同意书.doc

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1、保护性约束知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号约束介绍和建议：保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。约束操作导致的潜在风险和对策：根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：1、皮肤压迫性破损。 2、病人骨折、脱位。 3、四肢血液循环不良。 4、肢端缺血坏死。 5、臂丛神经麻痹。6、四肢功能障碍。 7、压疮发生。 8

2、、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。 9、胃部的挤压伤和窒息死亡。 10、咬伤、扭伤。 以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。1.我理解任何保护约束措施都存在风险。2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。其他特殊风险或主要高危因素。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应求对措施。医生陈述我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。医生签名：年月

3、日时分患者知情选择医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。2、同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。3、理解操作必要时需要多位医师或护士共同进行。4、并未得到操作百分之百成功的许诺。知情选择：同意保护性约束（）不同意保护性约束（）如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果家属自负。患者授权亲属签名：与患者关系：年月日时分