压疮危险因素评估表ppt课件.ppt

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1、压疮风险评估表的使用1压疮预防全球概况1.压疮的预防现状及问题分析护士的知识和态度影响压疮预防的效果预防措施不一致影响预防效果特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果2压疮预防全球概况2.全球压疮预防指南的制定美国健康保健政策与研究暑（AHCPR)与美国压疮专家组（APUAP)欧洲压疮专家组（EPUAP)新加坡卫生部3压疮预防全球概况3.全球执行指南情况荷兰德园美国中国4压疮预防全球概况压疮预防主要包括两步：⑴识别处于危险状态的患者⑵对已经识别为处于危险的患者采取有效措施策略有效的预防策略包括识别危险因素，降低压力作用，评估营养状况，避免过多卧床休息和长期的坐位，以为保

2、持皮肤的完整性。5压疮预防现状及问题分析护士的知识和态度影响压疮预防的效果预防措施不一致影响预防效果压疮低估、预测结果不准确影响预防效果特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果6压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理质量78压疮预防主要包括两步1.识别处于危险状态的患者2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预防策略有效的预防策略包括识别危险因素、降低压力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性9护理目标评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛选出发生压疮的高危人群，为

3、医护人员采取相应的预防措施提供依据10常用压疮评估表目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工具都由其理论根据11适用范围压疮评估表适用于存在感觉运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我护理概念的患者。12Norton压疮发生危险因素评估表根据5个因素作评估：身体状况、精神状况、活动力、移动力及失禁情况13Norton压疮发生危险因素评估表14评估方法评估在6h内完成，危险组48-72h后复评，无危险组1周后复评出现病情变化是随时复评长期住院并卧床的

4、患者应在入院时进行评估和护理，此后第一个月每周评估一次，之后每月评估一次，当患者发生病情变化随时评估15Norton量表评分总分＜14分提示为中度危险；＜12分为高度危险16Braden评估表根据6个被认为是压疮发生最主要的危险因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力评估组织对压力的耐受性17Braden评估表18Braden评估表应用于一般内外科病患，其切入点为18分（有压疮发生危险的诊断界值），分数低表示危机增加卧床患

5、者，截瘫患者大小便失禁患者，坐轮椅患者大手术后患者营养不良、病危、病重患者，意识不清患者19此表评估表说明Braden量表得分15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险，＜9分提示极度危险。20评估方法患者入院时应用waterlow压疮危险因素评估表进行评分一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊药物、吸烟、外科创伤21评估有效时间为术后24h内22体型正常偏胖肥胖消瘦实测体重(a)标准体重(b)（a-b）/a＜10%a比b+10~20%a比b增加＞20%a比b＜

6、10~20%＜20%明显消瘦23危险部位的皮肤类型正常菲薄干燥水肿皮肤颜色、湿度、弹性正常皮肤紧张发亮/肌肉萎缩，皮肤变薄无汗时皮肤异常干燥皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多24控便能力正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。留尿管。偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控腹泻/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹泻大小便失禁：二便均失禁。25活动情况正常：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位。躁动：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多活动少：意识淡漠，懒动活动受限：不能随意调整/改变体位活动迟缓/牵引：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制

7、26活动情况固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位注：活动情况是单一的选项27饮食与食欲禁食：长期禁食＞2天以上厌食：无食欲或其他原因，患者不愿进食28组织营养不良恶液质：指极度消瘦者。心衰：指伴临床症状的心功能不全。外周血管病：指心脏以外的血管病。贫血：成人HB＜12g/dL,女＜11dL，孕妇＜10dL抽烟：为每天吸烟一支且持续1年或以上。29神经性障碍多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。感觉障碍：指机体对各种形式的